經鼻間歇與持續正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的對照研究

沈金月　鐘紫外

[摘要] 目的 對比經鼻間歇正壓通氣和經鼻持續氣道正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的療效和安全性。 方法 選擇新生兒呼吸窘迫綜合征90例，隨機分為間歇組和持續組各45例，分別采用經鼻間歇正壓通氣和經鼻持續氣道正壓通氣治療。對比兩組治療后血氣分析及相關參數、治療效果及并發癥發生率。 結果 兩組治療后PaO2、PH值均顯著升高，PaCO2顯著降低（P<0.05）。治療1 h間歇組PaO2、PH值均顯著高于持續組（P<0.05），兩組PaCO2差異無統計學意義（P>0.05）。治療12 h兩組PaO2、PaCO2、PH值差異無統計學意義（P>0.05）。兩組治療后FiO2、MAP 均顯著降低，OI顯著升高（P<0.05）。治療1 h、12 h間歇組OI均顯著高于持續組（P<0.05），治療12 h間歇組FiO2顯著低于持續組（P<0.05）。間歇組治療成功率顯著高于持續組，氧暴露時間、氣管插管機械通氣時間顯著短于持續組（P<0.05）。間歇組呼吸機相關性肺炎、支氣管肺發育不良發生率顯著低于持續組（P<0.05）。 結論 經鼻間歇正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征相較經鼻持續氣道正壓通氣可更迅速改善患兒通氣和氧合，降低氧暴露時間和氣管插管機械通氣時間，并可能有助于降低呼吸機相關性肺炎、支氣管肺發育不良發生率。

[關鍵詞] 呼吸窘迫綜合征；新生兒；經鼻間歇正壓通氣；支氣管肺發育不良

[中圖分類號] R722.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）33-0020-04

[Abstract] Objective To compare the efficacy and safety of nasal intermittent positive pressure ventilation and nasal continuous positive airway pressure ventilation neonatal respiratory distress syndrome. Methods All 90 cases of neonatal respiratory distress syndrome were randomly divided into groups of intermittent and continuous group，and each group had 45 cases，respectively used treatment of nasal intermittent positive pressure ventilation and nasal continuous positive airway pressure therapy.After treatment，blood gas analysis，comparison and related parameters，treatment and complication rates of two groups were compared. Results After treatment，PaO2，PH values of two groups were significantly increased，PaCO2 were significantly decreased （P<0.05）. After 1 h treatment，PaO2，PH values of intermittent group were significantly higher than continuous group（P<0.05）. After 12 h treatment， PaO2， PaCO2， PH value of between two groups were not statistically significant（P>0.05）. After treatment，FiO2，MAP of two groups were decreased significantly， OI were significantly increased（P<0.05）. After 1 h，12 h treatment， OI of intermittent group were significantly higher than continuous group （P<0.05）， after treatment 12 h，FiO2 of intermittent group were significantly lower than continuous group（P<0.05）. The success rate of intermittent group was significantly higher than continuous group， oxygen exposure time and MVET time were lower than continuous group （P<0.05）.The ventilator-associated pneumonia， bronchopulmonary dysplasia incidence of intermittent group were significantly lower than continuous group （P<0.05）. Conclusion Nasal intermittent positive pressure ventilation in treatment of neonatal respiratory distress syndrome compared to nasal continuous positive airway pressure，might be more rapid improvement in children with ventilation and oxygenation，reduces oxygen exposure time and MVET time， and might help reduce the incidence of ventilator associated pneumonia and bronchopulmonary dysplasia.

[Key words] Respiratory distress syndrome； Newborn； Nasal intermittent positive pressure ventilation； Bronchopulmonary dysplasia

經鼻間歇正壓通氣和經鼻持續氣道正壓通氣是常用兩種無創機械通氣方式，經鼻持續氣道正壓通氣已被廣泛用于臨床呼吸支持治療，而經鼻間歇正壓通氣則相對較少用于新生兒呼吸支持治療，近年來隨著技術的發展，經鼻間歇正壓通氣在國外新生兒呼吸窘迫綜合征的治療已得到重視，多項研究顯示其可提供較經鼻持續氣道正壓通氣更強的呼吸支持并有益于減少新生兒呼吸道并發癥的發生[1-3]。國內已逐漸開展經鼻間歇正壓通氣在新生兒呼吸支持治療的臨床應用，本研究通過經鼻間歇正壓通氣和經鼻持續氣道正壓通氣的對照研究，對比兩種通氣方法對臨床具體參數的影響、臨床療效及安全性，為經鼻間歇正壓通氣臨床應用方案制定提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年7月～2013年12月浙江省桐鄉市第一人民醫院收治新生兒呼吸窘迫綜合征90例，納入標準：符合新生兒呼吸窘迫綜合征診斷標準[4]；胎齡<37周。排除標準：入院24 h內死亡；先天畸形；出生后重度窒息、重度呼吸衰竭、呼吸肌麻痹、胎糞吸入、肺出血、濕肺、顱內出血。男51例，女39例，年齡6～14 h，平均（12.23±2.19）h，出生體重1083.35～2439.42 g，平均（1834.32±231.39）g，5 min Apgar評分6～9分，平均（8.13±1.02）分， SNAPPE-II 27～49分，平均（34.32±3.28）分，其中46例確診后采用肺表面活性物質（PS）治療。隨機分為間歇組和持續組各45例，兩組性別、年齡、體質量、5 min Apgar評分、SNAPPE-II評分、使用PS比例等比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2方法

呼吸機采用Drager Babylog 8000（德國）。間歇組采用經鼻間歇正壓通氣，采用雙鼻塞密閉環路通氣方式，設置為間歇正壓通氣模式，參數：呼吸末正壓4～6 cmH2O、吸氣峰壓15～20 cmH2O、呼吸頻率20～40次/min、吸氣時間0.4～0.5 s，吸入氧體積分數根據經皮血氧飽和度調節，血氧分壓50～80 mmHg、血二氧化碳分壓40～55 mmHg、經皮血氧飽和度90%～95%、PH值7.20～7.40。持續組采用經鼻持續氣道正壓通氣，采用雙鼻塞通氣方式，設置為持續氣道正壓通氣模式，參數與間歇組相同。撤離呼吸機標準：呼吸末正壓≥3 cm H2O，吸氣峰壓≤14 cmH2O，呼吸頻率≤20次/min，吸入氧體積分數<0.3，且血氣分析指標正常，呼吸窘迫、呼吸暫停癥狀消失。

1.3觀察指標

治療前、治療1 h、治療12 h的血氧分壓（PaO2）、血二氧化碳分壓（PaCO2）、PH值、氧合指數（OI）、吸入氧體積分數（FiO2）、平均氣道壓（MAP）、療效、氧暴露時間、氣管插管機械通氣時間、并發癥（氣漏、呼吸機相關性肺炎、支氣管肺發育不良、肺出血、腹部臌脹、死亡）。

1.4療效評價標準[5]

治療成功：通氣治療后達到撤離呼吸機標準并順利撤離呼吸機且無需氣管插管機械通氣。治療失敗：通氣治療后呼吸窘迫、呼吸暫停癥狀無明顯改善達不到撤離呼吸機標準，或加重需氣管插管機械通氣，或發生支氣管肺發育不良。

1.5統計學處理

采用SPSS17.0進行統計學處理，計數資料采用卡方分析，計量資料以（x±s）表示，采用方差分析、t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組治療前后PaO2、PaCO2、pH值比較

兩組治療后PaO2、pH值均顯著升高，PaCO2顯著降低（P<0.05）。治療1 h間歇組PaO2、pH值均顯著高于持續組（P<0.05），兩組PaCO2差異無統計學意義（P>0.05）。治療12 h兩組PaO2、PaCO2、pH值差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.4兩組并發癥發生率比較

兩組均無氣漏、肺出血發生，間歇組呼吸機相關性肺炎、支氣管肺發育不良發生率顯著低于持續組（P<0.05），但兩組腹部臌脹發生率和住院死亡率差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

3討論

經鼻間歇正壓通氣在成人呼吸支持治療中已被證明較經鼻持續氣道正壓通氣具備更多優勢，主要機制為以一定頻率增加壓力可以作為一種良性刺激有助增強胸、腹部呼吸運動協同性，減少呼吸暫停發生；間歇正壓可提高氣體達到肺泡的效率，增加每分鐘通氣量提高氧合，避免呼吸肌疲勞[6，7]。新生兒呼吸窘迫綜合征是急性呼吸衰竭的主要原因，病死率高，是威脅早產兒生命和生長發育健康的嚴重疾病。經鼻持續氣道正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征療效獲得普遍認可，而臨床研究發現約50%的新生兒在應用經鼻持續氣道正壓通氣后仍需進行氣管插管機械通氣[8]。本研究結果顯示，經鼻間歇正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的治療成功率顯著高于前者，與近年國內外相關研究結果相似[1-3]，經鼻間歇正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征效果切實可靠。

本研究血氣指標和呼吸機參數指標分析結果顯示，兩組在治療后各項血氣分析指標改變均顯著而迅速，兩組在治療1 h時大部分患兒PaCO2、pH值已達到正常范圍，而此時間歇組的PaO2、pH值明顯高于持續組，PaO2已升高到（63.32±4.52）mmHg，部分患兒達到80 mmHg以上，間歇組通氣質量和效率高于持續組，更快的扭轉酸中毒狀態改善酸堿平衡[9]；至治療12 h時，兩組PaO2、PaCO2、pH值已無明顯差異，血氣指標均得到大幅度的改善。經鼻間歇正壓通氣提高通氣效率方面作用較經鼻持續氣道正壓通氣更為顯著，間歇加壓有助于增加平均氣道壓力，使肺容量增加，促進肺泡擴張，增加彌散面積提高氣體交換效率，呼吸支持作用更強[10，11]。在維持經皮血氧飽和度90%～95%基礎上FiO2持續減少，而間歇組減少幅度略高于持續組，間歇組氧合指數治療后各時段均顯著高于持續組，印證了以上理論，經鼻間歇正壓通氣促進氧合功能更優越。

氣漏、呼吸機相關性肺炎、支氣管肺發育不良、肺出血、腹部臌脹是新生兒機械通氣常見的并發癥，對患兒預后造成不良影響。無創通氣較氣管插管機械通氣已顯著降低聲門損傷、氣漏、呼吸機相關性肺炎、肺損傷出血等發生率。本研究結果顯示，兩組均無氣漏、肺出血病例，腹部臌脹是經鼻持續氣道正壓通氣常見的并發癥，但本研究僅1例發生，兩組比較無顯著性差異，但間歇組呼吸機相關性肺炎、支氣管肺發育不良的發生率與持續組比較差異有顯著性，這可能與間歇組氧暴露時間和氣管插管機械通氣時間明顯短于持續組，從而減少了高濃度氧對氣道組織的損傷，以及必要時采用氣管插管機械通氣導致并發癥風險增加有關。對支氣管肺發育不良的影響目前研究仍存在爭議，部分研究并無證據認為經鼻間歇正壓通氣有助于減少支氣管肺發育不良的發生，由于早產兒肺不成熟、氧中毒、呼吸機相關性肺炎等是支氣管肺發育不良發生的危險因素[12]；本組納入均為胎齡<37周的早產兒，而目前常規呼吸支持氧療過程中90%～95%高濃度的氧暴露可能對新生兒肺泡微血管內皮造成損害，增加支氣管肺發育不良風險；呼吸機相關性肺炎導致大量炎癥細胞因子浸潤損傷肺部微血管、肺實質，導致肺泡發育受阻引發不良預后[13]。經鼻間歇正壓通氣有效減少氧暴露時間和氣管插管機械通氣時間，可能對新生兒肺部發育有一定保護作用，仍需進一步研究證明。

總之，經鼻間歇正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征相較經鼻持續氣道正壓通氣，可更迅速改善患兒通氣和氧合，降低氧暴露時間和氣管插管機械通氣時間，并可能有助于降低呼吸機相關性肺炎、支氣管肺發育不良發生率，可作為新生兒呼吸窘迫綜合征首選的無創通氣方式。

[參考文獻]

[1] Adriana Ramirez，Vincent Delord，Sonia Khirani. Interfaces for long-term noninvasive positive pressure ventilation in children[J]. Intensive Care Medicine，2012，38（4）：655-662.

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[5] 劉麗芳，李曉東，蔡琳，等. 經鼻同步間歇正壓通氣與經鼻持續呼吸道正壓通氣預防早產兒呼吸窘迫綜合征的療效比較[J]. 中華實用兒科臨床雜志，2013，28（18）：1439-1440.

[6] 喬彥霞，韓麗萍，齊衛斌. 經鼻間歇正壓通氣在新生兒嚴重高碳酸血癥的應用價值[J]. 現代中西醫結合雜志，2013，22（11）：1175-1176.

[7] 喬彥霞，曹琴英，葛軍，等. 經鼻間歇正壓通氣治療極低出生體質量兒原發性呼吸暫停[J]. 現代中西醫結合雜志，2013，22（12）：1302-1303.

[8] 徐東燕，徐風洲，徐仁斌. 經鼻間歇正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的療效研究[J]. 中國小兒急救醫學，2013，20（2）：201-202.

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[11] Bhandari V. Nasal intermittent positive pressure ventilation in the newborn： review of literature and evidence-based guidelines[J]. Journal of Perinatology，2010，30（8）：505-512.

[12] 文茂，陳冬梅. 新生兒支氣管肺發育不良危險因素研究進展[J]. 中國新生兒科雜志，2011，26（5）：353-354.

[13] Haresh Kirpalani，David Millar，Brigitte Lemyre，et al. A trial comparing noninvasive ventilation strategies in preterm infants[J]. The New England Journal of Medicine，2013，369（7）：611-620.

（收稿日期：2014-05-23）

氣漏、呼吸機相關性肺炎、支氣管肺發育不良、肺出血、腹部臌脹是新生兒機械通氣常見的并發癥，對患兒預后造成不良影響。無創通氣較氣管插管機械通氣已顯著降低聲門損傷、氣漏、呼吸機相關性肺炎、肺損傷出血等發生率。本研究結果顯示，兩組均無氣漏、肺出血病例，腹部臌脹是經鼻持續氣道正壓通氣常見的并發癥，但本研究僅1例發生，兩組比較無顯著性差異，但間歇組呼吸機相關性肺炎、支氣管肺發育不良的發生率與持續組比較差異有顯著性，這可能與間歇組氧暴露時間和氣管插管機械通氣時間明顯短于持續組，從而減少了高濃度氧對氣道組織的損傷，以及必要時采用氣管插管機械通氣導致并發癥風險增加有關。對支氣管肺發育不良的影響目前研究仍存在爭議，部分研究并無證據認為經鼻間歇正壓通氣有助于減少支氣管肺發育不良的發生，由于早產兒肺不成熟、氧中毒、呼吸機相關性肺炎等是支氣管肺發育不良發生的危險因素[12]；本組納入均為胎齡<37周的早產兒，而目前常規呼吸支持氧療過程中90%～95%高濃度的氧暴露可能對新生兒肺泡微血管內皮造成損害，增加支氣管肺發育不良風險；呼吸機相關性肺炎導致大量炎癥細胞因子浸潤損傷肺部微血管、肺實質，導致肺泡發育受阻引發不良預后[13]。經鼻間歇正壓通氣有效減少氧暴露時間和氣管插管機械通氣時間，可能對新生兒肺部發育有一定保護作用，仍需進一步研究證明。

總之，經鼻間歇正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征相較經鼻持續氣道正壓通氣，可更迅速改善患兒通氣和氧合，降低氧暴露時間和氣管插管機械通氣時間，并可能有助于降低呼吸機相關性肺炎、支氣管肺發育不良發生率，可作為新生兒呼吸窘迫綜合征首選的無創通氣方式。

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（收稿日期：2014-05-23）

氣漏、呼吸機相關性肺炎、支氣管肺發育不良、肺出血、腹部臌脹是新生兒機械通氣常見的并發癥，對患兒預后造成不良影響。無創通氣較氣管插管機械通氣已顯著降低聲門損傷、氣漏、呼吸機相關性肺炎、肺損傷出血等發生率。本研究結果顯示，兩組均無氣漏、肺出血病例，腹部臌脹是經鼻持續氣道正壓通氣常見的并發癥，但本研究僅1例發生，兩組比較無顯著性差異，但間歇組呼吸機相關性肺炎、支氣管肺發育不良的發生率與持續組比較差異有顯著性，這可能與間歇組氧暴露時間和氣管插管機械通氣時間明顯短于持續組，從而減少了高濃度氧對氣道組織的損傷，以及必要時采用氣管插管機械通氣導致并發癥風險增加有關。對支氣管肺發育不良的影響目前研究仍存在爭議，部分研究并無證據認為經鼻間歇正壓通氣有助于減少支氣管肺發育不良的發生，由于早產兒肺不成熟、氧中毒、呼吸機相關性肺炎等是支氣管肺發育不良發生的危險因素[12]；本組納入均為胎齡<37周的早產兒，而目前常規呼吸支持氧療過程中90%～95%高濃度的氧暴露可能對新生兒肺泡微血管內皮造成損害，增加支氣管肺發育不良風險；呼吸機相關性肺炎導致大量炎癥細胞因子浸潤損傷肺部微血管、肺實質，導致肺泡發育受阻引發不良預后[13]。經鼻間歇正壓通氣有效減少氧暴露時間和氣管插管機械通氣時間，可能對新生兒肺部發育有一定保護作用，仍需進一步研究證明。

總之，經鼻間歇正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征相較經鼻持續氣道正壓通氣，可更迅速改善患兒通氣和氧合，降低氧暴露時間和氣管插管機械通氣時間，并可能有助于降低呼吸機相關性肺炎、支氣管肺發育不良發生率，可作為新生兒呼吸窘迫綜合征首選的無創通氣方式。

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[6] 喬彥霞，韓麗萍，齊衛斌. 經鼻間歇正壓通氣在新生兒嚴重高碳酸血癥的應用價值[J]. 現代中西醫結合雜志，2013，22（11）：1175-1176.

[7] 喬彥霞，曹琴英，葛軍，等. 經鼻間歇正壓通氣治療極低出生體質量兒原發性呼吸暫停[J]. 現代中西醫結合雜志，2013，22（12）：1302-1303.

[8] 徐東燕，徐風洲，徐仁斌. 經鼻間歇正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的療效研究[J]. 中國小兒急救醫學，2013，20（2）：201-202.

[9] 王欣，劉翠青. 無創經鼻正壓通氣與常規正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的比較[J]. 中國新生兒科雜志，2013，28（1）：12-16.

[10] 劉麗芳，李曉東，蔡琳，等. 經鼻間歇正壓通氣與經鼻持續氣道正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征療效分析[J]. 中國新生兒科雜志，2013，28（2）：96-98.

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[13] Haresh Kirpalani，David Millar，Brigitte Lemyre，et al. A trial comparing noninvasive ventilation strategies in preterm infants[J]. The New England Journal of Medicine，2013，369（7）：611-620.

（收稿日期：2014-05-23）