男性無精子癥患者血清生殖激素水平與睪丸生精功能的相關分析

張雅君，盧實，劉琳，李璐璐，潘蘊蘇，高穎

（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院生殖中心，武漢 430022）

有文獻報道全球約15%的不孕不育夫婦中50%左右由男性因素引起［1］。外周血生殖激素檢測因其方便快捷、經濟實惠的特點，且對男性不育病因、程度及患病部位均能起到一定的指示作用，近年來在男性不育臨床治療中逐漸被重視。本研究旨在觀察男性無精子癥患者血清生殖激素水平情況，了解激素水平與臨床上穿刺取精結果的關系，以期指導睪丸穿刺的臨床處理。

一、資料與方法

1.臨床資料：選擇2011 年1 月至2013 年10月在我院生殖中心就診要求助孕治療的878例男性無精子癥患者為研究組，年齡23～50歲，平均年齡（32.15±4.95）歲；不育年限1～21年，平均（4.36±3.67）年。每名患者詳詢病史和生育史，排除外傷史及家族遺傳病史。選擇同期在本院體檢、有正常生育史的健康男性志愿者40例為對照組，年齡24～47歲，平均年齡（32.45±6.47）歲。研究組與對照組的年齡差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.方法：精液常規檢查，禁欲3～7d手淫法取精于無菌容器中，由2位專業人員進行人工精液分析，參照《世界衛生組織人類精液檢查與處理實驗室手冊》（第五版）進行，所有病例常規進行2次以上精液檢查。鏡下未見精子者精，行3 000r／min×15 min離心沉淀后，仍未發現精子者判斷為無精子癥，并排除逆向射精。

生殖激素水平檢測：采用UniCel Dxl 800 Ac-cess免疫分析儀（Beckman，美國）測定血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、催乳素（PRL）和睪酮（T）等水平。

睪丸／附睪穿刺：穿刺標準：我院根據文獻知識及既往臨床處理經驗，將6ml定為睪丸穿刺界值。采用Prader睪丸模型比擬法檢查及測定睪丸體積，對至少1側睪丸體積＞6 ml的520 例患者進行了睪丸穿刺。具體操作：會陰局部皮膚消毒，行睪丸多點穿刺，穿刺時用注射器連接7號頭皮針，經皮直接穿刺抽吸睪丸曲細精管組織后加入培養液中，顯微鏡下尋找活動精子；若1側睪丸穿刺取精失敗，則檢查對側睪丸穿刺取精；雙側均失敗者則用注射器連接5號半頭皮針，經皮直接穿刺附睪組織飽滿處、抽吸附睪液加入培養液中，在顯微鏡下尋找活動精子。

染色體核型檢查：余下未行睪丸穿刺的358例患者均行染色體核型分析，所用細胞培養液由廣州白云山拜迪生物公司提供，采用外周血染色體常規制備方法對染色體進行核型分析，G 顯帶分析計數20個中期分裂象，分析5個細胞核型，異常核型則增加分析倍數，根據《人類細胞遺傳學國際命名體制》（ISCN 2005）描述染色體異常核型。

3.統計學方法：采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，數據比較采用t檢驗和方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

二、結果

1.無精子癥組與對照組生殖激素水平比較：878例無精子癥組FSH、LH 水平顯著高于對照組（P＜0.01）（表1）。

2.生殖激素水平與睪丸／附睪穿刺結果：根據穿刺結果，將520例行睪丸穿刺的患者分為穿刺無精子組（354例）與穿刺有精子組（166例）。比較穿刺無精子組、穿刺有精子組及對照組3組的生殖激素水平情況，結果顯示：穿刺無精子患者FSH 水平為1.99～75.47U／L，均數（17.63±11.6）U／L；穿刺有精子患者FSH 水平為1～45U／L，均數（6.05±5.69）U／L；穿刺無精子組FSH、LH 水平顯著高于穿刺有精子組和對照組（P＜0.01），且FSH 升高幅度大于LH；穿刺無精子組T 水平則顯著低于穿刺有精子組和對照組（P＜0.05）；PRL 水平三組間比較無統計學差異（P＞0.05）（表2）。

表1 無精子癥組與對照組血清生殖激素水平比較（±s）

表1 無精子癥組與對照組血清生殖激素水平比較（±s）

注：與對照組比較，＊P＜0.01

組 別 例數 FSH（U／L） LH（U／L） PRL（nmol／L） T（nmol／L）無精子癥組 878 20.89±16.95＊ 9.33±8.05＊43.50±47.00 26.29±42.07對照組 40 4.76± 2.66 4.68±2.39 41.27±58.50 36.30±28.47

表2 穿刺無精子組、穿刺有精子組及對照組的生殖激素水平情況（±s）

表2 穿刺無精子組、穿刺有精子組及對照組的生殖激素水平情況（±s）

注：與穿刺有精子組及對照組比較，＊P＜0.01，＊＊P＜0.05

組 別 例數 FSH（U／L） LH（U／L） PRL（nmol／L） T（nmol／L）穿刺無精子組 354 17.63±11.60＊ 7.50±5.73＊ 43.40±44.88 22.25±32.86＊＊穿刺有精子組 166 6.05± 5.69 3.98±2.59 41.38±26.21 34.99±50.95對照組 40 4.76± 2.66 4.68±2.39 41.27±57.72 36.30±28.47

3.染色體核型檢查結果：358例未行睪丸穿刺的患者中僅15例患者為正常46XY 染色體核型，且該15例患者FSH 水平均有明顯升高；余343例患者均發現不同程度的染色體核型異常，如Y 染色體微缺失、常染色體異常，及克氏征等。

三、討論

男性不育的影響因素較多，其中生殖內分泌水平與男性不育密切相關，體內下丘腦-垂體-睪丸軸的相互作用維持著正常的男性生殖內分泌水平及睪丸生精功能［2］。下丘腦分泌促性腺激素釋放激素（GnRH），作用于垂體促使垂體釋放FSH、LH，FSH 可直接啟動精原細胞的分裂和早期生精細胞發育，刺激支持細胞發育，還可間接刺激T 的分泌，促使精子形成；LH 刺激和調節睪丸間質細胞產生T，促進精子生成。FSH、LH分泌增加促進了T 水平的升高，而T 水平的升高能反饋性抑制FSH 和LH 的分泌，所以血清生殖激素的測定可一定程度地反映睪丸功能［3-4］。本文中無精子癥組的FSH、LH 水平與對照組比較顯著 升 高（P＜0.01），而PRL 及T 無 顯 著 性 差異，表明FSH、LH 水平升高與男性性腺功能減退 有 關，FSH 的 升 高 較LH 更 為 明 顯，與 文 獻［5-7］報道相仿。

臨床上睪丸功能障礙首先是睪丸支持細胞-曲細精管嵌合體受損，負反饋引起FSH 水平升高，繼而導致間質細胞T 分泌減少，負反饋引起LH 水平隨之升高，且由于睪丸內會殘存少量T，血清FSH升高幅度往往大于LH［8-9］。本文中穿刺無精子組FSH、LH 水平顯著高于穿刺有精子組和對照組（P＜0.01），T 水 平 低 于 穿 刺 有 精 子 組 和 對 照 組（P＜0.05），且FSH 升高的水平明顯大于LH，表明FSH、LH 水平升高和T 水平的下降一定程度上反映了睪丸穿刺的結果，FSH 水平升高較LH 和T 水平更有意義。睪丸穿刺不僅會給患者帶來疼痛和心理壓力，也可能因穿刺操作造成睪丸屏障損害產生一些抗體加重男性不育［10］，因此能否在睪丸穿刺前利用生殖激素水平對穿刺結果進行預測評估、甚至避免不必要的穿刺手術具有一定意義。正常單側睪丸平均體積一般均＞12 ml，但由于有部分患者為46XXY、唯支持細胞綜合征，這部分患者雖然睪丸體積＜12ml，但仍然有可能存在精子，因此我中心結合之前文獻報道及既往臨床處理經驗，將單側睪丸體積6ml定位睪丸穿刺界值，睪丸體積＞6ml認為可以進行穿刺。關于FSH 水平對睪丸穿刺活檢的預判價值，已經有一些研究報道：認為FSH 值16.05U／L可以預測無精子癥患者睪丸活檢能否獲得活動精子［11］，或認為FSH 值12.2U／L可以預測評估臨床睪丸活檢結果［12］。本研究對166 例穿刺有精子患者進行生殖激素水平的比較，發現166例穿刺有精子患者中FSH＜17.63 U／L 的159 例（95.78%），其中除5例染色體多態性異常，其余均為正 常 染 色 體 核 型；FSH ＞17.63 U／L 的7 例（4.22%），該7例患者單側睪丸平均體積處于正常范圍（14.25±2.71）ml內，且均為正常染色體核型，從而推測FSH＞17.63 U／L 的無精子癥患者可能更易出現睪丸／附睪穿刺取精失敗。而未行睪丸穿刺的358例患者中僅15例患者為正常46XY 染色體核型，且該15例患者FSH 水平均有明顯升高；余343例患者均發現不同程度的染色體核型異常，如Y 染色體微缺失、常染色體異常，及克氏征等，該類患者在臨床上即使進行睪丸穿刺后獲得精子，亦可能出現精子培養失敗或并不適宜進行后續輔助生殖治療。

綜上所述，我們認為當FSH＞17.63U／L 也可以作為臨床睪丸穿刺處理的一個預測指標，臨床睪丸穿刺前，應綜合考慮睪丸平均體積、染色體核型情況等因素來決定是否進行睪丸／附睪穿刺，以盡可能避免對患者不必要的醫療損傷，同時有助于后續輔助生殖方案的判斷和確定。

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