胸膜剝脫術后的病情觀察及護理

王洋

[摘要] 目的 探討胸膜剝脫術后患者的病情觀察及護理要點。 方法 對53例胸膜剝脫術后的患者進行觀察與護理。 結果 53例患者中，有1例于術后6h進行剖胸探查止血術，1例乳糜胸，術后8d出現。患者全部治愈出院。 結論 胸膜剝脫術后要認真觀察患者的生命體征及引流量，同時采取相應的措施可避免醫療事故的發生，減少并發癥，提高醫療護理質量。

[關鍵詞] 胸膜剝脫術；病情觀察；護理

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）22-137-03

胸膜剝脫術亦稱胸膜纖維板剝脫術，是治療包裹性胸膜炎，結核性膿氣胸膜較理想的手術方法[1]，一般采取臟層胸膜或壁層胸膜剝術，術中剝離纖維板范圍較大，患者出血多。撕破肺表面時可造成嚴重漏氣。手術時間長，創傷重，術后并發癥多。因此，術后病情觀察與護理尤為重要[2]。2011年2月～2012年2月我院采用胸膜剝脫術治療包裹性胸膜炎，結核性膿氣胸53例，效果良好，現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者53例，男32例，女21例，年齡16～74歲，平均45.6歲。其中，包裹性胸膜炎20例，結核病膿氣胸33例。本組并發癥：內出血1例，乳糜胸1例。

1.2 方法

53例均采用患側胸膜剝脫術，胸腔閉式引流術，術后均選用敏感性抗炎藥治療半個月，四聯以上敏感性抗結核藥物規律抗癆治療1年以上。

2 結果

患者中，52例一次手術治愈，胸片顯示肺膨脹良好。1例術后出現活動性出血，二次開胸術后止血后治愈出院；1例乳糜胸，延長拔管時間，保守治療后治愈出院。

3 病情觀察與護理

3.1 一般病情觀察

患者術畢回病房，按全麻術后常規護理。去枕平臥位6～8h，頭偏向一側，及時清除口鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢，遵醫囑給予持續低流量吸氧，2～4L/min。同時監測血氧飽和度，密切觀察患者有無呼吸困難、發紺，若血氧<90%應查找原因，同時加大氧流量或面罩給氧。密切觀察生命體征，每10～15min監測一次，血壓、脈搏平穩后，改為1次/h，持續24h以上，并及時，準確記錄。觀察患者神志情況，留置導尿管是否通暢并記錄尿量。觀察患者切口敷料是否完整，有無脫落、滲血及滲液，有異常及時通知醫生。

3.2 胸腔閉式引流量的觀察

3.2.1 主要觀察胸腔引流量的量、顏色、性狀，并準確記錄。胸腔閉式引流量一般于術后第1個24h內不超過2500mL。早期為血性無凝血塊，顏色鮮紅，逐漸變淡。若胸腔引流量每小時>100mL。持續4～6h未減少，引流液為顏色深紅色、黏稠，伴有血塊，同時患者表現為呼吸困難，口唇發紺，脈搏細數，血氧飽和度下降至90%以下則有可能胸腔內出現活動性出血。床邊胸部X線顯示凝固性血胸陰影，有呼吸循環障礙，則診斷胸腔內活動性出血，應再次開胸止血[3]。為防止出現引流管堵塞現象的發生，應經常擠壓引流管并床旁專人護理，擠壓胸腔閉式引流管的方法是：反折、捏緊胸腔閉式引流管的遠端，再緩慢松開。每次擠壓3～5次，每半小時擠壓一次。本組1例患者術后6h引流量為850mL，同時伴心率增快，血壓下降，呼吸困難，靜脈給予0.9%氯化鈉注射液100mL加立止血1k氏單位靜點，止血效果不佳，急檢血紅蛋白為64g/L。X線顯示患側大片致密陰影，立即遵醫囑加大補液量，同時做交叉配血試驗，準備輸血。開胸探查止血，二次手術后，患者病情穩定。若引流量突然減少或水封瓶內液面無波動，應考慮引流管堵塞或脫管，應及時通知醫生。

3.2.2 乳糜胸是術后除內出血外又一常見病發癥 原因是胸導管或其某一主要分支的破裂所致。胸導管的損傷幾乎發生與所有外科手術后，從損傷到臨床上出現明顯的乳糜胸約2～10d的潛修期[4]。本組1例乳糜胸發生于術第8日，表現為每天均可引出淡黃色液體200mL左右，連續兩日，即報告醫生，未特殊處置，繼續保守治療，延長拔管時間。患者逐漸病愈出院。

3.3 胸腔閉式引流管的密切觀察與護理

連接一次性使用密閉引流瓶前，檢查其是否在有效期內，外包裝是否完好，引流瓶的密閉性能。使用時所有連接處均必須緊密連接，杜絕因松動滑脫所致漏氣、漏液。使用過程中引流瓶務必直立，嚴禁將瓶體傾斜倒臥。

胸腔閉式引流瓶放置應低于胸壁引流口60～100cm，引流瓶內長管沒入水位線下3～4cm，并保持引流瓶內長管垂直于引流瓶底。觀察長管內水柱波動，正常為4～6cm，并隨呼吸上下波動，如果水柱咳嗽時無波動，應考慮引流管堵塞、受壓、扭曲或脫落，及時查找原因。

保持胸腔閉式引流管通暢，妥善包扎固定胸腔閉式引流管，同時防止胸腔閉式引流管從切口脫出，定時檢查胸腔閉式引流管是否受壓，扭曲，阻塞，密切觀察切口處敷料是否完整、脫落，有無滲血滲液，若滲血滲液較多，及時報告醫生處置。搬運患者或更換引流瓶、引流液時，用兩把止血鉗雙重夾閉引流管，切勿將水封瓶抬高過胸腔平面，以防止胸腔閉式引流瓶內液體返流入胸腔內造成逆行感染。每天定時更換胸腔閉式引流瓶內無菌生理鹽水，每周更換胸腔閉式引流瓶一次。水封瓶內放置0.9%的氯化鈉溶液400mL，并在水平線上貼一白膠布注明時間和水量，以便下次觀察引流量并準確記錄。患者下床活動時，胸腔閉式引流瓶的位置不可高于膝蓋部位并保持引流瓶內長管完全沒入液面下3～4cm。若引流管接頭不慎脫出，要立即夾閉或反折近端胸腔閉式引流管，消毒處理后更換胸腔閉式引流瓶然后再連接。若近胸端引流管自胸壁傷口處脫出，立即用手捏緊皮膚（注意不要直接接觸傷口），消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口并報告醫生進一步處理。一般引流量<50mL/d，水柱波動范圍<1cm。患者無呼吸困難，X線胸片證實肺膨脹良好，即可拔除胸腔引流管[5]。拔管后密切觀察患者有無呼吸困難、發紺、憋悶、皮下積氣，切口處敷料有無滲血滲液，如出現上述狀況，及時通知值班醫生處理。endprint

3.4 呼吸道護理

一般于術前3d，術后第1天開始給予霧化吸入，霧化液選用生理鹽水+沐舒坦注射液，15～30mg，采用小霧量，短時間間斷霧化吸入法[6]。2次/d，每次10～30min，時間為半個月。霧化吸入后，協助患者翻身，叩背，協助排痰，同時鼓勵患者多喝水，2000mL/d左右。定時開窗通風。

促進有效排痰，鼓勵患者有效咳嗽、深呼吸、及變換體位。指導患者有效咳嗽的方法：協助患者取半坐臥位，上身微向前傾，咳嗽時，囑患者先深吸氣數口，屏氣數秒，然后張口呼吸，同時猛咳一聲，將痰液咳出或者患者雙手按住手術切口處，小聲連續咳嗽然后猛用力咳嗽一下，將痰液咳出。對怕痛、不敢咳嗽或無力咳嗽的患者，護士用一手按壓手術切口處，另一手壓迫刺激氣管，引起反射性咳嗽，有利于排痰，同時給予翻身，扣背。鼓勵患者多飲水2000mL/d左右，以稀釋痰液，利于排痰。同時給予進清淡飲食。經常開窗通風換氣。

呼吸功能訓練，一般于術后第3天可行呼吸功能訓練，臨床上常用簡便且患者容易接受的為吹氣球[7]。具體訓練方法：深吸氣后，盡最大力量呼氣，將氣球吹至最大，如此反復吹。每3小時一次，每次吹15個，逐漸加量。直至患者撤管后為止。通過吹氣球深呼吸，等呼吸功能的訓練以增加肺活量，改善肺功能，以降低肺不張和肺部感染機率。同時每天進行縮唇式腹式呼吸訓練。

3.5 體位引流的護理

全麻術后完全清醒的患者，一般于術后第2日晨給予半臥位，床頭抬高15°～30°，以利于引流。鼓勵患者早期下床活動，有利于機體的康復。同時，可防治并發癥的發生。

3.6 疼痛的護理

由于胸膜粘連，手術中剝離廣泛，創傷大。患者常因疼痛不敢咳嗽，不愿早期下床活動。因此，術后遵醫囑給予止痛劑，本組53例患者均采用自控鎮痛泵止痛，止痛藥選擇芬太尼加入0.9%氯化鈉溶液100mL中稀釋。根據患者疼痛程度設定給藥，臨床證明，此法作用時間長，鎮痛效果好，患者易于接受。但少數患者出現血壓下降，惡心嘔吐。應及時通知醫生對癥處置。

3.7 心理護理

患者術前多焦慮，恐慌，擔心術中出意外，術后愈合不良，影響正常工作生活。護士應當注意觀察患者的情緒變化，加強心理護理。護士以多種具體生動方式介紹手術有關知識、注意事項、麻醉方式等。幫助患者樹立戰勝疾病信心。并指導患者術前12h禁食水；教導患者學會深呼吸、有效咳嗽等呼吸功能的訓練。對患者家屬進行宣教，讓家屬了解手術情況，鼓勵其親朋好友在規定的時間內陪在患者身邊，給予支持和鼓勵。

3.8 出院指導

出院時向患者及家屬交待清楚注意事項和鍛煉的方法，特別是深呼吸和有效咳嗽仍需堅持，至少1個月。盡量不去公共場所，預防感冒及上呼吸道感染，戒煙、多休息加強營養、適量運動。堅持規律用藥、定期復查。情況特殊，隨時復診。

正常肺功能取決于胸廓完整，氣道通暢，呼吸肌健全，胸廓及肺組織順應性良好，以及肺組織血流灌注良好。開胸手術可造成胸廓及呼吸肌結構破壞，氣道阻塞及肺組織的缺失[8]，又由于受原發疾病、麻醉插管、手術等影響，胸膜剝脫術后患者情況多變，加強這一階段的觀察及護理可減少麻醉及手術相關并發癥的發生率和病死率[9]。相關報道[10]胸膜剝脫術后認真細致的觀察引流量與顏色異常變化，采取科學有效的護理措施，通過醫護人員的協調配合，使術后胸腔出血、肺瘺氣患者及時得到發現和處理，能最大限度減少術后并發癥的發生。徐春嬋等[11]報道12例小兒慢性膿胸行胸膜纖維板剝脫術后經過采取有效護理措施及心理護理12例患兒全部治愈出院，護理效果滿意。本組53例患者通過密切觀察及采取科學有效的護理措施，及時發現病情變化并處理得當，使患者手術后恢復良好，在臨床上取得了滿意的效果。因此，護士在臨床工作中要不斷提高自己的專業知識，加強責任心，以滿足廣大患者需要。

[參考文獻]

[1] 尚進，張笑亭.胸膜纖維板剝脫術治療結核性膿胸的護理[J].國際護理學雜志，2010，29（12）：1906.

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[4] 黃孝邁.現代的外科學[M].第2版.北京：人民軍醫出版社，1997：406-409.

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[6] 劉尚國，趙寶生，呂靖民，等.吹氣球法在胸膜纖維板剝脫術后治療慢性膿胸中的應用[J].醫學信息手術學分冊，2006，19（4）：29-31.

[7] 楊曉海，薛柏余，齊琳琳.呼吸功能訓練對結核性膿胸胸膜剝脫術后肺功能的影響[J].護理實踐與研究，2010，7（9）：19-20.

[8] 楊梅英，李英娥.胸膜纖維板剝脫術麻醉恢復期異常情況的觀察及護理[J].臨床肺科雜志，2007，12（5）：520.

[9] 劉秀梅，孫翠紅，張愛榮.開胸術后閉式引流管的臨床護理體會[J].吉林醫學，2009，30（16）：168-169.

[10] 唐育才，石臨靜，李建全，等.開胸術后引流管的護理[J].實用醫技雜志，2008，15（5）：176-177.

[11] 徐春嬋，岑俏丹，何婷喜. 12例小兒慢性膿胸行胸膜纖維板剝脫術的觀察與護理[J].海南醫學，2010，21（4）：142-143.

（收稿日期：2014-08-01）endprint

3.4 呼吸道護理

一般于術前3d，術后第1天開始給予霧化吸入，霧化液選用生理鹽水+沐舒坦注射液，15～30mg，采用小霧量，短時間間斷霧化吸入法[6]。2次/d，每次10～30min，時間為半個月。霧化吸入后，協助患者翻身，叩背，協助排痰，同時鼓勵患者多喝水，2000mL/d左右。定時開窗通風。

促進有效排痰，鼓勵患者有效咳嗽、深呼吸、及變換體位。指導患者有效咳嗽的方法：協助患者取半坐臥位，上身微向前傾，咳嗽時，囑患者先深吸氣數口，屏氣數秒，然后張口呼吸，同時猛咳一聲，將痰液咳出或者患者雙手按住手術切口處，小聲連續咳嗽然后猛用力咳嗽一下，將痰液咳出。對怕痛、不敢咳嗽或無力咳嗽的患者，護士用一手按壓手術切口處，另一手壓迫刺激氣管，引起反射性咳嗽，有利于排痰，同時給予翻身，扣背。鼓勵患者多飲水2000mL/d左右，以稀釋痰液，利于排痰。同時給予進清淡飲食。經常開窗通風換氣。

呼吸功能訓練，一般于術后第3天可行呼吸功能訓練，臨床上常用簡便且患者容易接受的為吹氣球[7]。具體訓練方法：深吸氣后，盡最大力量呼氣，將氣球吹至最大，如此反復吹。每3小時一次，每次吹15個，逐漸加量。直至患者撤管后為止。通過吹氣球深呼吸，等呼吸功能的訓練以增加肺活量，改善肺功能，以降低肺不張和肺部感染機率。同時每天進行縮唇式腹式呼吸訓練。

3.5 體位引流的護理

全麻術后完全清醒的患者，一般于術后第2日晨給予半臥位，床頭抬高15°～30°，以利于引流。鼓勵患者早期下床活動，有利于機體的康復。同時，可防治并發癥的發生。

3.6 疼痛的護理

由于胸膜粘連，手術中剝離廣泛，創傷大。患者常因疼痛不敢咳嗽，不愿早期下床活動。因此，術后遵醫囑給予止痛劑，本組53例患者均采用自控鎮痛泵止痛，止痛藥選擇芬太尼加入0.9%氯化鈉溶液100mL中稀釋。根據患者疼痛程度設定給藥，臨床證明，此法作用時間長，鎮痛效果好，患者易于接受。但少數患者出現血壓下降，惡心嘔吐。應及時通知醫生對癥處置。

3.7 心理護理

患者術前多焦慮，恐慌，擔心術中出意外，術后愈合不良，影響正常工作生活。護士應當注意觀察患者的情緒變化，加強心理護理。護士以多種具體生動方式介紹手術有關知識、注意事項、麻醉方式等。幫助患者樹立戰勝疾病信心。并指導患者術前12h禁食水；教導患者學會深呼吸、有效咳嗽等呼吸功能的訓練。對患者家屬進行宣教，讓家屬了解手術情況，鼓勵其親朋好友在規定的時間內陪在患者身邊，給予支持和鼓勵。

3.8 出院指導

出院時向患者及家屬交待清楚注意事項和鍛煉的方法，特別是深呼吸和有效咳嗽仍需堅持，至少1個月。盡量不去公共場所，預防感冒及上呼吸道感染，戒煙、多休息加強營養、適量運動。堅持規律用藥、定期復查。情況特殊，隨時復診。

正常肺功能取決于胸廓完整，氣道通暢，呼吸肌健全，胸廓及肺組織順應性良好，以及肺組織血流灌注良好。開胸手術可造成胸廓及呼吸肌結構破壞，氣道阻塞及肺組織的缺失[8]，又由于受原發疾病、麻醉插管、手術等影響，胸膜剝脫術后患者情況多變，加強這一階段的觀察及護理可減少麻醉及手術相關并發癥的發生率和病死率[9]。相關報道[10]胸膜剝脫術后認真細致的觀察引流量與顏色異常變化，采取科學有效的護理措施，通過醫護人員的協調配合，使術后胸腔出血、肺瘺氣患者及時得到發現和處理，能最大限度減少術后并發癥的發生。徐春嬋等[11]報道12例小兒慢性膿胸行胸膜纖維板剝脫術后經過采取有效護理措施及心理護理12例患兒全部治愈出院，護理效果滿意。本組53例患者通過密切觀察及采取科學有效的護理措施，及時發現病情變化并處理得當，使患者手術后恢復良好，在臨床上取得了滿意的效果。因此，護士在臨床工作中要不斷提高自己的專業知識，加強責任心，以滿足廣大患者需要。

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[11] 徐春嬋，岑俏丹，何婷喜. 12例小兒慢性膿胸行胸膜纖維板剝脫術的觀察與護理[J].海南醫學，2010，21（4）：142-143.

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3.4 呼吸道護理

一般于術前3d，術后第1天開始給予霧化吸入，霧化液選用生理鹽水+沐舒坦注射液，15～30mg，采用小霧量，短時間間斷霧化吸入法[6]。2次/d，每次10～30min，時間為半個月。霧化吸入后，協助患者翻身，叩背，協助排痰，同時鼓勵患者多喝水，2000mL/d左右。定時開窗通風。

促進有效排痰，鼓勵患者有效咳嗽、深呼吸、及變換體位。指導患者有效咳嗽的方法：協助患者取半坐臥位，上身微向前傾，咳嗽時，囑患者先深吸氣數口，屏氣數秒，然后張口呼吸，同時猛咳一聲，將痰液咳出或者患者雙手按住手術切口處，小聲連續咳嗽然后猛用力咳嗽一下，將痰液咳出。對怕痛、不敢咳嗽或無力咳嗽的患者，護士用一手按壓手術切口處，另一手壓迫刺激氣管，引起反射性咳嗽，有利于排痰，同時給予翻身，扣背。鼓勵患者多飲水2000mL/d左右，以稀釋痰液，利于排痰。同時給予進清淡飲食。經常開窗通風換氣。

呼吸功能訓練，一般于術后第3天可行呼吸功能訓練，臨床上常用簡便且患者容易接受的為吹氣球[7]。具體訓練方法：深吸氣后，盡最大力量呼氣，將氣球吹至最大，如此反復吹。每3小時一次，每次吹15個，逐漸加量。直至患者撤管后為止。通過吹氣球深呼吸，等呼吸功能的訓練以增加肺活量，改善肺功能，以降低肺不張和肺部感染機率。同時每天進行縮唇式腹式呼吸訓練。

3.5 體位引流的護理

全麻術后完全清醒的患者，一般于術后第2日晨給予半臥位，床頭抬高15°～30°，以利于引流。鼓勵患者早期下床活動，有利于機體的康復。同時，可防治并發癥的發生。

3.6 疼痛的護理

由于胸膜粘連，手術中剝離廣泛，創傷大。患者常因疼痛不敢咳嗽，不愿早期下床活動。因此，術后遵醫囑給予止痛劑，本組53例患者均采用自控鎮痛泵止痛，止痛藥選擇芬太尼加入0.9%氯化鈉溶液100mL中稀釋。根據患者疼痛程度設定給藥，臨床證明，此法作用時間長，鎮痛效果好，患者易于接受。但少數患者出現血壓下降，惡心嘔吐。應及時通知醫生對癥處置。

3.7 心理護理

患者術前多焦慮，恐慌，擔心術中出意外，術后愈合不良，影響正常工作生活。護士應當注意觀察患者的情緒變化，加強心理護理。護士以多種具體生動方式介紹手術有關知識、注意事項、麻醉方式等。幫助患者樹立戰勝疾病信心。并指導患者術前12h禁食水；教導患者學會深呼吸、有效咳嗽等呼吸功能的訓練。對患者家屬進行宣教，讓家屬了解手術情況，鼓勵其親朋好友在規定的時間內陪在患者身邊，給予支持和鼓勵。

3.8 出院指導

出院時向患者及家屬交待清楚注意事項和鍛煉的方法，特別是深呼吸和有效咳嗽仍需堅持，至少1個月。盡量不去公共場所，預防感冒及上呼吸道感染，戒煙、多休息加強營養、適量運動。堅持規律用藥、定期復查。情況特殊，隨時復診。

正常肺功能取決于胸廓完整，氣道通暢，呼吸肌健全，胸廓及肺組織順應性良好，以及肺組織血流灌注良好。開胸手術可造成胸廓及呼吸肌結構破壞，氣道阻塞及肺組織的缺失[8]，又由于受原發疾病、麻醉插管、手術等影響，胸膜剝脫術后患者情況多變，加強這一階段的觀察及護理可減少麻醉及手術相關并發癥的發生率和病死率[9]。相關報道[10]胸膜剝脫術后認真細致的觀察引流量與顏色異常變化，采取科學有效的護理措施，通過醫護人員的協調配合，使術后胸腔出血、肺瘺氣患者及時得到發現和處理，能最大限度減少術后并發癥的發生。徐春嬋等[11]報道12例小兒慢性膿胸行胸膜纖維板剝脫術后經過采取有效護理措施及心理護理12例患兒全部治愈出院，護理效果滿意。本組53例患者通過密切觀察及采取科學有效的護理措施，及時發現病情變化并處理得當，使患者手術后恢復良好，在臨床上取得了滿意的效果。因此，護士在臨床工作中要不斷提高自己的專業知識，加強責任心，以滿足廣大患者需要。

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[11] 徐春嬋，岑俏丹，何婷喜. 12例小兒慢性膿胸行胸膜纖維板剝脫術的觀察與護理[J].海南醫學，2010，21（4）：142-143.

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