以家庭為背景的自我效能訓練對穩定期COPD患者生活質量的影響

韓燕霞 鈕美娥， 陳奕 汪茜雅 謝安慰

（1.蘇州大學附屬第一醫院，江蘇 蘇州215006；2.蘇州大學護理學院，江蘇 蘇州215006）

世界衛生組織（WHO）預計，到2020年慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）將成為全球第三大死亡原因。在我國，COPD發病率約占40歲以上人口的8.2%，為農村首位死因，城市第4位死因[1]。Bandura[2]認為，自我效能是影響個體生活事件行為能力的信念，它是個體從知識掌握到行為轉變過程的中介。筆者通過以家庭為背景的自我效能訓練，探討對穩定期COPD患者生活質量的作用與效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇蘇州市兩家三甲醫院呼吸內科病房出院的COPD患者84例，納入標準：（1）診斷符合“慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）”中 COPD的診斷標準[3]；（2）無心理精神障礙，無活動障礙；（3）現居于蘇州市區；（4）知情同意。按患者出院先后順序，隨機分為對照組及觀察組各42例。觀察組：男34例，女8例；年齡（53.56±3.7）歲；病程（6.24±2.1）年；文化程度：大專及以上12例，高中及以下23，初中及以下7例；合并高血壓8例，糖尿病3例；Brog評分（運動性呼吸困難癥狀評分）[4]（4.28±2.3）分。對照組：男28例，女14例，年齡（51.23±1.7）歲；病程（7.09±2.3）年；文化程度：大專及以上9例，高中及以下21例，初中及以下12例；合并高血壓11例，糖尿病3例；Brog評分（4.33±1.4）分。在干預過程中，觀察組患者1例主動退出研究，對照組2例在1個月內因COPD急性發作再次入院，最后納入研究的觀察組實為41例，對照組40例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、病程、Brog評分等一般資料方面差異無顯著意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者在出院前均執行呼吸內科患者常規護理教育，包括出院宣教。整個干預過程通過電話回訪，了解患者病情、用藥、呼吸鍛煉、飲食等情況。觀察組患者在此基礎上，采取以家庭為背景的自我效能干預，患者在出院后4周或4周以上，病情相對穩定時，由經過培訓的專業護理人員到患者的家中實施以自我效能理論為框架[2]的家庭式自我效能干預。干預共4周，每周1次，每次1～2h。干預內容包括：（1）鼓勵與勸說：為患者發放自編的“COPD自我管理參考指南”，并詳細講解如何獲得COPD自我管理的技能，鼓勵積極嘗試。對于呼吸癥狀較輕的患者，鼓勵做適當的體育鍛煉，如戶外散步、做家務、外出購物等；癥狀相對嚴重患者，鼓勵自行完成日常生活力所能及的事情，如穿脫衣、洗漱、如廁等；（2）行為契約：與患者及家屬共同制訂行動計劃，包括呼吸功能鍛煉及運動計劃、氧療計劃及急性加重期的行動計劃，專業人員隨時評估患者實施計劃的效果，對達到預期效果的患者，予及時肯定和鼓勵，對不能達到者，予以安慰，并尋找原因，采取對策；（3）替代經驗：因干預為一對一，成功經驗分享與案例交流無法現身說法。我們借助研究者平臺，推薦成功病例，以電話方式傳播經驗。對熟悉網絡使用的患者，研究者提供他們進行網絡交流方面的幫助；（4）家庭及社會支持：根據自我效能理論，良好的社會和家庭支持是自我效能建立與發展的重要因素，在干預過程中，幫助解決由疾病照顧給患者家屬所帶來的心理負擔，通過交流探討，制訂有利于提高患者疾病管理依從性的措施，由家屬監督患者行為計劃的執行率。

1.3 評價工具

1.3.1 慢性阻塞性肺疾病自我效能量表（Chinese Self－efficacy Scale，CSES）[5]該量表是由西方學者Wigal JK等人編制，由香港理工大學黃金月教授翻譯成中文版，并進行了信度（0.88）和內容效度（0.74）的驗證。該量表用于評價COPD患者在不同情境下避免或應付呼吸困難的自我效能。量表分為5個維度（共31個條目），即呼吸困難管理（11個條目）、情緒（7個條目）、體力活動（5個條目）、環境／溫度（6個條目）、安全行為（2個條目）。每個條目采用Likert 5點評分（1～5分），分值越高，患者避免或應付呼吸困難的自信心越高。為了方便比較，我們在統計分析時采用得分指標，即各維度的實際得分／維度可能的最高分值×100%。

1.3.2 圣喬治呼吸疾病問卷（St.George＇s respiratory disease questionnaire，SGRQ）[6]1991 由Jone首先提出，目前通用的問卷形式共50項，分癥狀、活動能力、社交心理影響和總分4部分，每部分含若干項目，分值范圍為0～100分，分值越高，說明生存質量越差。數據統計分析時我們采用了由中國醫科大學協和醫院開發的COPD患者生存質量評價系統電子版，軟件已經蔡柏薔教授等授權使用。

出院前一天收集患者基線資料，在干預后8周由專職調查人員上門對患者進行資料評估，所有問卷由患者本人填寫，如無閱讀及填寫能力的患者，可在研究者使用統一指導語下協助其完成。

1.4 統計學方法 數據統計分析采用SPSS 16.0統計軟件。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果（表1，2）

表1 干預前后自我效能各維度得分及總分變化比較（±s，分）

表1 干預前后自我效能各維度得分及總分變化比較（±s，分）

情緒組別 例數 呼吸癥狀管理體力活動干預前 干預后觀察組 41 2.45±0.33 3.44±0.58 2.74±0.48 3.66±0.58 2干預前 干預后 干預前 干預后.99±0.49 3.91±0.49對照組 40 2.43±0.41 2.61±0.29 2.66±0.53 2.74±0.45 2.90±0.56 3.00±0.58 t 0.239 7.279 0.651 7.230 0.706 6.867 P 0.812 0.000 0.518 0.000 0.483 0.000組別 例數 環境溫度 安全行為 總分干預前 干預后觀察組 41 2.55±0.36 3.75±0.62 2.63±0.31 3.64±0.53 2干預前 干預后 干預前 干預后.53±0.05 3.63±0.43對照組 40 2.47±0.46 2.69±0.56 2.56±0.40 2.74±0.34 2.49±0.26 2.54±0.33 t 0.828 7.326 0.833 8.145 0.463 9.931 P 0.462 0.000 0.408 0.000 0.681 0.000

表2 干預前后兩組SGRQ總分及各部份得分比較（±s，分）

表2 干預前后兩組SGRQ總分及各部份得分比較（±s，分）

活動能力組別 例數 癥狀社交心理影響 總分干預前 干預后觀察組 41 57.62±5.8 49.21±3.8 63.29±7.5 56.71±9.9 4干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后4.15±7.1 34.24±4.2 52.21±5.0 43.59±4.1對照組 40 56.27±3.9 57.30±7.6 60.15±7.3 60.42±4.7 40.03±3.7 44.73±4.0 50.06±4.1 53.30±4.6 t 0.368 －2.090 0.369 －0.866 0.736 －3.031 1.087 －2.816 P 0.714 0.040 0.713 0.039 0.464 0.003 0.281 0.006

3 討論

3.1 COPD患者的自我效能水平及生活質量狀況 本研究顯示，干預前兩組患者自我效能總分及維度得分雖稍高于其它研究報道[7]，但患者總體自我效能得分指標情況均低于60%，這表明本組患者自我效能水平仍處于中低水平，患者避免及預防呼吸困難癥狀的自信心不足。自我效能理論強調，患者在病情發展過程中的挫敗經驗將會削弱其自我效能感[2]。絕大多數患者自覺呼吸困難癥狀是其經歷的最恐怖的體驗，我們的基線調查結果顯示，干預前兩組患者Brog評分（0～10分）均分在5分以下，這表明在相同運動量前提下，患者出現較嚴重的呼吸困難癥狀及疲勞感時，患者常常應對無效。失敗的癥狀體驗削弱了患者應對疾病管理的自信心。

干預前兩組患者SGRQ總分各維度得分比較，活動能力＞癥狀＞社交心理影響得分。這表明疾病對患者活動能力的影響相對其他維度較大，這可能與患者活動時出現的呼吸癥狀體驗影響患者運動的主觀能動性有關。COPD患者呼吸困難癥狀日趨嚴重，導致患者工作能力、社交活動、應對技巧、娛樂休閑活動都受到疾病的干擾，使患者自主性受損，依賴性增加，產生心理障礙，并影響其日常生活執行能力，進而影響患者的健康相關生活質量。

3.2 自我效能訓練可以提高COPD患者的生活質量 近年來，Bandura的自我效能理論在慢性病自我管理中得到廣泛應用。Bandura[2]認為，個體自我效能的形成與其所獲的實踐性經驗、替代性經驗、言語勸說以及身心狀態有關。COPD自我效能量表是用于評價患者在不同情境下避免或應對呼吸困難的自信程度。分值越高，說明患者應對呼吸癥狀的自信心越強。本研究以家庭式COPD自我效能訓練為主導，對患者實施干預4周，結果表明，干預后研究組患者自我效能及其各維度得分均較對照組顯著提高，差異有顯著意義（P＜0.01），這與馬金鳳等[7]的研究結果相似。而SGRQ得分除活動能力維度外，總分及相應維度得分均較干預前有顯著提高，差異有顯著意義（P＜0.05）。這表明在患者自我效能水平增高時，其對健康行為執行的依從性表現良好，在日常生活中往往表現出積極的態度，通過各種切實可行的手段努力改善呼吸困難的癥狀，如根據季節、外界環境的變化主動回避疾病的誘發因素，積極調整心態，理性對待疾病帶來的痛苦，從而改善健康狀況，提高生活質量。

3.3 COPD患者適宜采取家庭式自我效能訓練我們將自我管理理論運用于穩定期COPD患者個體干預的結果表明，以家庭為背景的個體化干預，增進了護患間的接觸與交流，針對性解決個體問題，為由呼吸癥狀帶來的行動不便的COPD患者尋找出適合的教育模式。但在干預過程中，我們發現，影響個體行為的重要媒介－自我效能在疾病管理中起著至關重要的作用。Bandura[2]認為，個體的自我效能越高，其健康行為的采取、維系及努力程度越高。因此，本研究不僅將自我效能作為干預效果評價指標，并將其作為理論框架制定干預措施，設計出適合COPD患者的家庭式自我效能干預模式，結果初步證實了該模式的運用價值。

（香港理工大學黃金月教授及北京協和醫院蔡栢薔教授為本研究提供指導，特致謝！）

[1]謝俊剛，徐永健.國內外COPD流行病學進展[J].中國實用內科雜志，2006，26（18）：1401－1403.

[2]Bandura A.Self－efficacy：The Exercise of Control[M].New York：New York Freeman，1997：3－51.

[3]中華醫學會呼吸病學會分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）[J].中華內科雜志，2007，46（3）：254－261.

[4]陳茂輝.慢性阻塞性肺疾病患者呼吸困難與肺功能的相關性研究[J].臨床和實驗醫學雜志，2008，7（6）：107－108.

[5]Wigal JK，Creer TL，Kotses H.The COPD self－efficacy scale[J].Chest，1991，99：1193－1196.

[6]Jone PW，Quirk FH，Baveystock CM，et al.The St George’s Respiratory Questionnaire[J].Respir Med，1991，85：25－31.

[7]馬金鳳，趙秋利，陸姣麗，等.COPD患者自我效能與心理狀況的相關性研究[J].護理學報，2009，16（2A）：15－17.