同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院多部門聯(lián)合奮戰(zhàn)9小時(shí)完成腎移植后突發(fā)夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)

李靜+樊麗達(dá)

50多歲的李先生早在入院前，就出現(xiàn)胸悶、氣促、咳嗽、下肢水腫等癥狀，后因嚴(yán)重的呼吸困難，被送往東方醫(yī)院急診科搶救。急診監(jiān)護(hù)室醫(yī)生對(duì)其實(shí)施氣管插管、呼吸機(jī)輔助治療等搶救措施后，病情暫時(shí)穩(wěn)定。因患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸障礙并伴水腫，考慮其心臟病變的可能性極大，隨將患者轉(zhuǎn)到心衰專科。

通過CT檢查，心衰專科主任范慧敏發(fā)現(xiàn)，患者升主動(dòng)脈血管內(nèi)膜已經(jīng)完全撕裂，大量的血液涌入血管內(nèi)膜和血管壁之間，主動(dòng)脈血管隨時(shí)有破裂的危險(xiǎn)。進(jìn)一步進(jìn)行心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)，一部分撕裂的血管內(nèi)膜在舒張期甚至飄進(jìn)了左心室，造成左心室舒張期負(fù)荷加重，隨時(shí)有可能發(fā)生生命危險(xiǎn)。范慧敏主任介紹說，正常情況下，心臟主動(dòng)脈的血管壁分為三層，由內(nèi)到外分別是內(nèi)膜、中膜和外膜，隨著血液流動(dòng)進(jìn)行富有彈性的收縮。當(dāng)由于某種原因發(fā)生內(nèi)膜破裂，從心室射出的高壓血流就會(huì)瞬間沖進(jìn)內(nèi)膜和中膜之間，動(dòng)脈血管壁被撐脹得晶瑩透亮、薄如紙片，變成一個(gè)脆弱的大氣球，形如體內(nèi)的“瘤子”，一旦破裂，就會(huì)造成病人猝死。范慧敏主任總結(jié)道，這就是百姓口中談及色變的“夾層動(dòng)脈瘤”。

由于“夾層動(dòng)脈瘤”的影響，李先生已達(dá)心衰4級(jí)，由于心臟供血能力的下降才導(dǎo)致雙下肢水腫，晚上難以入睡。更令醫(yī)生們擔(dān)心的是，李先生早年曾進(jìn)行過腎移植手術(shù)，多年來一直服用抗排斥反應(yīng)的藥物。因其免疫系統(tǒng)長(zhǎng)期處于被壓制的狀態(tài)，很容易受到各種細(xì)菌、病毒的滋擾，如再度接受心臟手術(shù)，術(shù)中感染、麻醉、術(shù)后的監(jiān)護(hù)等都是難題。

東方醫(yī)院院長(zhǎng)、心外科專家劉中民教授親自召集心衰專科、心臟外科、心臟重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室、麻醉室、血庫(kù)、醫(yī)學(xué)影像科等多部門進(jìn)行緊急會(huì)診。經(jīng)討論，醫(yī)生們一致認(rèn)為，患者必須盡快接受手術(shù)治療。但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)巨大：心外手術(shù)的低灌注過程和術(shù)中用藥都可能對(duì)腎功能產(chǎn)生不良影響，無論術(shù)中還是術(shù)后，如何對(duì)移植腎臟進(jìn)行保護(hù)成為關(guān)鍵問題。如果心臟手術(shù)對(duì)移植腎臟造成損害，患者將很有可能再次面臨腎移植困境——夾層動(dòng)脈瘤治好了，并發(fā)癥卻令病人更痛苦。

手術(shù)由院長(zhǎng)劉中民親自主刀，在一系列針對(duì)心臟瓣膜的常規(guī)修補(bǔ)中有條不紊地展開：二尖瓣成形、三尖瓣成形，接著是難度極高的主動(dòng)脈、升主動(dòng)脈置換、冠狀動(dòng)脈置換……伴隨著時(shí)間的流逝，手術(shù)團(tuán)隊(duì)連續(xù)工作9個(gè)多小時(shí)，“年久失修”的心臟被逐步“修補(bǔ)”完善，極度危險(xiǎn)的“炸彈”——夾層動(dòng)脈瘤被安全拆除，患者又一次被醫(yī)生們從死亡線上拉了回來。

院長(zhǎng)劉中民介紹說：手術(shù)最難之處在于主動(dòng)脈和升主動(dòng)脈置換，這個(gè)過程對(duì)控制好全麻患者的血壓、心率要求極高，需要醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師等嚴(yán)絲合縫的配合。醫(yī)生們必須通過降低血壓來降低左心室收縮速率，減輕血流波動(dòng)波對(duì)主動(dòng)脈壁的沖擊，時(shí)刻預(yù)防術(shù)中主動(dòng)脈夾層瘤發(fā)生破裂。由于患者曾進(jìn)行過換腎手術(shù)，目前只有一個(gè)腎臟在工作，不但增大了手術(shù)難度，更易引起多項(xiàng)術(shù)中并發(fā)癥。體外循環(huán)醫(yī)生提前準(zhǔn)備了專用藥物來增強(qiáng)術(shù)中灌注壓力，一方面保證腎小球血流量增多，使腎臟供血充足；另一方面縮短了體外循環(huán)時(shí)間，減輕了對(duì)腎臟的傷害。

手術(shù)后的第二天，少量尿液排出證明李先生移植的腎臟仍然在正常工作。手術(shù)后的第三天，尿量就已經(jīng)完全恢復(fù)到正常的水平，手術(shù)取得圓滿成功。一周之后，李先生可以正常地坐臥行走，以往因供血不足而蒼白的臉上開始顯現(xiàn)出紅潤(rùn)的顏色，雙下肢的水腫癥狀也正在逐漸消失。目前，手術(shù)完成后的李先生已經(jīng)完全恢復(fù)，出院回家休養(yǎng)三月余，身體狀況良好。

范慧敏主任介紹說，腎移植后突發(fā)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的手術(shù)從目前的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，全球僅成功9例，中國(guó)僅成功2例。endprint