要膽識不要膽石

沈艷

膽囊結石，俗稱“膽石癥”，可以說是一種無人不知的疾病，發病率較高，其中尤以女性多發。所有膽石癥的患者都有一個通病，就是“摒”，因為大部分膽石癥通常沒有明顯的癥狀且被認為是“胃病”，雖然會反復發作，但一般都為慢性表現，如右上腹隱痛不適，或者是右肩背放射性疼痛，保守治療即可緩解癥狀，只有在結石卡住膽囊管排不出去的情況下才會出現嚴重的疼痛，因此，很多人一拖就是十年、二十年甚至更長。但醫生并不建議患者“能忍則忍”，小小的結石并不會因為您的隱忍而偃旗息鼓，相反，它會變本加厲甚至危及生命。

首先是存在膽囊癌的風險。膽囊癌病因不明，但絕大多數的膽囊癌病人并發有膽石癥，醫學界也多認為其與膽囊結石的大小及其引起的慢性感染的長期刺激有關，結石越大，癌變的幾率越高。其中，尤其是中老年女性膽囊結石合并膽囊癌的發病率要明顯增加。膽囊結石合并癌變時往往表現為右上腹疼痛加劇且不易緩解，晚期可合并黃疸、腹水等。膽囊癌的預后非常差，5年生存率不到1%。

其次，并不是說小結石的危害就可以忽略不計，小粒的結石尤其是泥沙樣的結石更容易墜入膽總管，引起膽總管結石并梗阻，還可并發胰腺炎，如不及時救治，后果同樣不堪設想。隨著結石的不斷增大和數量增加，勢必會使得發作的頻率越來越高，程度越來越重，長此以往，患者的健康狀況及生活質量均會大打折扣。而且在急性發作時，隨時有可能導致急性重癥膽源性胰腺炎、膽源性肝損害等急性并發癥，嚴重者會有性命之虞。

再次，由于生活水平的提高，年輕的女性患膽囊結石的比例增加，出于美觀等多方面因素的考慮，大部分患者選擇保守治療。但是，這類患者隱藏巨大危險，主要表現為懷孕和哺乳期間因進食大量油膩飲食突發急性膽囊炎，反復的抗炎治療和飲食限制會對嬰兒產生巨大影響。此外，這類患者往往由于合并高脂血癥同時有膽囊結石因素容易并發急性胰腺炎而導致母嬰生命安全都受到嚴重威脅。

因此，袁周副主任醫師提醒，膽石癥患者如果發作頻率在一年三五次或者一兩個月內兩三次時，建議盡早手術治療。此外，如果結石大于2cm，膽囊壁有瓷化，或者膽囊息肉大于1cm，則癌變的可能性很高，即使沒有明顯的臨床癥狀也要盡快接受手術治療。

病例一：戴老太太，93歲，既往有“膽囊結石”病史數十年。入院前2個月因飽食后出現右上腹陣發性絞痛，送到醫院急診后被診斷為急性膽囊炎、膽囊結石，接受抗感染等治療后癥狀得到緩解。一周前再次發作，且出現黃疸、發熱，B超和CT均提示為膽總管結石伴肝內外膽管擴張、膽囊積液，膽囊泥沙樣結石，臨床診斷為膽囊結石、膽囊炎、膽總管繼發性結石合并膽管炎，經過積極抗炎、保肝等治療后病情緩解。膽總管結石可合并重癥膽管炎和重癥胰腺炎等嚴重并發癥，危及患者生命。鑒于戴老太太近期膽囊炎反復發作并出現繼發性膽總管結石合并膽管炎，患者及其家屬非常希望能通過手術進行徹底治療。不過老太太年事已高，且有數十年冠心病病史，并裝有心臟起搏器，手術風險很大，一般醫生都不敢貿然開刀。為此，普外科主任鄭起教授召集了副主任黃新余教授等進行了細致的討論，在全面評估患者的身體狀況后一致認為，患者的膽囊結石、膽總管結石反復發作，保守治療難以緩解癥狀，確有手術指征；但鑒于患者年齡較大，合并癥較多，為防止術中、術后可能出現的心肺肝腎功能衰竭及腦血管意外，請麻醉科、心內科等協助做好術前準備，并在圍手術期加強監護。最后，鄭主任、黃主任親自上臺為戴老太太切除了充血、壞疽的膽囊，取出膽總管內的結石。術后第三天，戴老太太就開始恢復流質飲食，術后一周T管造影未發現膽總管內殘留結石，術后第十天老太太康復出院。

病例二：黃老太太，84歲，查出膽囊結石二十多年，每年平均要發作兩三次，均采取保守治療，抱著“能不開就不開”的原則一直拒絕手術。但最近一年發作頻率明顯增多，且保守治療效果欠佳。一旦進食油膩物就出現腹痛，每天只能吃咸菜和稀飯，嚴重影響其正常生活。患者及家屬經過深思熟慮后決定手術。術前的B超和CT均提示萎縮性膽囊炎。普外科袁周副主任醫師經過仔細的術前評估后行開腹膽囊切除。術中發現黃老太太的膽囊已經嚴重萎縮，完全喪失了功能，大小如同鵪鶉蛋（正常膽囊如鵝蛋般大小），并且與周圍組織粘連十分嚴重。術后兩天拔出引流管并予流質飲食，術后一周出院。

病例三：陳女士，58歲，有長期膽囊結石病史，近半年覺右上腹痛發作較前頻繁，且疼痛程度加劇，口服藥物效果不佳，在我院CT檢查后發現膽囊結石合并膽囊癌肝轉移，行肝臟轉移灶穿刺后病理報告證實為膽囊癌肝轉移，因肝臟多發轉移灶未予手術。1月后出現黃疸，PTCD（經皮肝穿刺膽道引流）后3個月過世。endprint