腰池擴大加腹腔分流治療頑固性交通性腦積水

馬進顯 符寶敏

1）河南南陽市中心醫院 南陽 473000 2）南陽醫專 南陽 473000

隨著腦外診斷治療技術進步，腦積水診出率上升。腦危重癥存活尤其是術后存活的病人增多，其中因出血、損傷、炎癥因素后遺交通性腦積水者大大增加。腦積水的治療效果往往早期顯著，后期麻煩不斷。阻塞性腦積水可采用V-P分流或三腦室底造瘺等治療，一般交通性腦積水保守治療失敗后，更常用V-P分流。V-P 分流較多見的堵管、感染往往造成多次換管手術，最終多因腹腔端嚴重而頻繁粘連而致束手無策。多次手術也是易感染因素。腦室心房分流、腦室膀胱分流等眾多替代手術遠期效果不佳，感染等并發癥更嚴重，尚不如V-P分流術。1990 年以來，我們對本院及外院多次分流失敗或顱腦及頭皮條件欠佳的22例頑固交通性腦積水病人，采用自行設計的腰池擴大加或不加腹腔分流的方法治療，效果顯著，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組22例，男13例，女9例；年齡25～71歲。高血壓腦出血后交通性腦積水8例，腦外傷出血后交通性腦積水6例，顱內感染后期交通性腦積水6例，正常顱壓性腦積水2例；11例GCS評分進行性下降，手術前GCS＜8分者7例，9～12分者8例，13～15分者7例；7例13分以上者頭痛6例；CT 或MR 檢查22例腦室均擴大，14例腦室旁間質水腫。

1．2 手術方法 （1）側臥位，腰后正中8cm 切口；（2）分離骶棘肌使呈潛腔；（3）切除腰4椎板及其棘突，棘間韌帶、黃韌帶，并分離硬脊膜外腔，擴大潛腔；（4）認真止血后剪除0．5 cm 直徑大小一片硬脊膜，使硬膜囊及蛛網膜下腔敞開于硬脊膜外腔和肌筋膜潛腔中；（5）置入蛇牌V-P分流管近端于蛛網膜下腔，適當固定于硬脊膜邊緣；（6）V-P管埋藏于肌筋膜遂道，將V-P管腹腔端放入腹腔；（7）嚴密縫合腰背筋膜及鄰近肌肉，確保CSF不外漏；（8）縫合皮膚切口（圖1）。

圖1 腰池擴大手術示意線圖，顯示分流管，緩沖吸收潛腔等

圖2 術前CT 片，腦室擴大及間質水腫

圖3、4 術后MR 片，腦室回縮，間質水腫減輕

圖5 腰部術區局部MR 片，顯示CSF在緩沖吸收潛腔擴散吸收情況

2 結果

腦積水臨床表現和影像表現全部長期緩解（GCS評分不同程度提高，頭痛消失或減輕，腦室縮小，腦室旁間質水腫減輕），未因腦積水加重而再次手術者。該術后有12例病人做顱骨修補，另6例未行去骨瓣，4例不愿行顱骨修補。2例因故未行腹腔分流，但術后腦積水亦長期緩解，恢復正常生活（圖2～5）。

3 討論

本方法適應證是交通性腦積水，是對頑固的、多次手術的、顱腦及頭皮條件欠佳者更適宜。阻塞性腦積水則只能在三腦室底造瘺解決阻塞因素后，如遇吸收不良而伴交通性積水因素時采用本方法。

作者認為，該方法有效的機制是：（1）擴大了CSF吸收面積，從而補償了交通性腦積水蛛網膜粒對CSF 的吸收不足。硬脊膜外腔血供豐富，吸收能力強。許多作者也發現了此類現象［1-3］。肌肉血供也較豐富，肌肉潛腔吸收面積與腔容積不一定呈成比，而與腔形態有關。不規則、多杈、多梁的珊瑚狀腔，其吸收面積更大。（2）擴大的腰池增加顱-椎管腔容積，提高了顱高壓緩沖能力。（3）增加一壓力緩沖出口。未經手術的人，顱腔椎管腔密閉而無彈性，對急性顱內高壓緩沖力有限，僅通過減少中樞血流量來解決；慢性顱高壓時，則通過腦萎縮、腦室擴大等來緩解，但這些對神經功能影響甚大。此方法中，硬膜造口為ICP 向潛腔釋放，并通過彈性緩沖，以對抗顱內高壓。而ICP的壓力容積曲線即Liffet曲線提示，微小的容積擴大可獲較大的壓力緩沖。我們經常在脊膜巨大膨出，枕區手術后局部囊腔對ICP 的緩沖，緩解中看到其積極作用。（4）打破了CSF 一血液屏障，使感染更易預防和治療。試想，肌肉內感染，甚至膿腔的治療遠沒有化膿性腦脊髓膜炎棘手。（5）該手術緩解ICP 是雙重的，即潛腔作用和分流作用。

優點：（1）減少置管相關感染。較之V-P分流手術，該術分流管完全可在肌肉中行走，且行程更短，而不像V-P分流那樣，管子位置淺，不可避免在皮下與毛囊根關系密切，故使沿管子感染機會減少，同時減少或避免了管子裸露、鼓泡、CSF漏、感染、傷口裂開等并發癥。（2）雙重作用中，潛腔吸收作用更為符合及接近生理狀態。即使后期間皮覆于潛腔，其仍有吸收功能。（3）雖犧牲腰椎管完整性，但并不明顯影響腰椎穩定性，而有效減緩腦室壓力，對神經功能保護意義重大。

兩個擔心問題的解釋：（1）是否會引起腰部傷口CSF漏、傷口不愈合，本組無1例發生。腰部軟組織豐厚，血供充分，加之強有力的腰背筋膜及肌肉嚴密縫合，應可避免此種風險。（2）是否會在局部引發腰脊膜嚴重膨出：①就算出現局部膨出，也比腦積水、顱內壓升高、神經功能損害對人的影響要輕。對已有顱骨骨窗者腰部膨出遠較顱部膨出損害輕，心理影響要小。②腰部膨出可能性不大。因成人與胎兒神經發育特點是絕對不同的，胎兒期神經快速生長發育，易于向脊柱裂區突出漂移，并粘連固定。未發育好的脊神經管在波動和壓力作用下易于被塑形外膨，而成人腰部肌筋膜等發育堅固，神經、脊髓已停止生成，故外膨動力小，而阻抗力量強，實踐中，未修補硬脊膜的外傷及腰部手術后，也未見繼發脊膜膨出的病例。

［1］黃明鏡．腰大池-硬膜外腔造瘺治療交通性腦積水8例分析［J］．Chin Midsiagn，2006，9（6）：1 790．

［2］Cucchiara RF，Wedel DJ．Finding Cerebrospinal fluid blood patch［J］．Anasth Analy，1984，63（12）：1 121．

［3］王惠伯．硬脊膜刺破后硬膜外腔形成腦脊液池的假說［J］．臨床麻醉學雜志，2000，3（3）：162．