老年腦梗死并吞咽困難患者106例護理體會

王穎真

鄭州大學附屬鄭州中心醫院門診辦公室 鄭州 450007

腦梗死后吞咽困難較常見，40%～70%的腦梗死患者有吞咽障礙［1］。我院老年神經內科從2012-02——2013-01 收治腦梗死并吞咽困難106例，經過積極治療和精心護理，吞咽功能訓練，效果滿意，現將護理體會總結如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2012-02—2013-01收治腦梗死并吞咽困難106例，男57例，女49例；年齡60～92歲（平均73．64歲），所有研究對象均符合中華醫學會制定的腦血管病診斷中關于腦梗死的診斷標準［2］，并MRI影像學確診，均有吞咽困難，其中意識障礙3例，一側肢體偏癱92例，失語68例，飲水嗆咳65例，頭暈81例，共濟失調72例，既往有高血壓75例，2型糖尿病46例，高脂血癥73例，冠心病81例，高同型半胱氨酸血癥41例，腦出血23例。

1．2 吞咽功能評估 采用洼田飲水試驗，進行評估。患者在醫師嚴密觀察下自行喝下30mL溫開水，按耗時及嗆咳程度分為5級：（1）5s內將30mL 溫水順利并一次咽下，為Ⅰ級；（2）5s以上，分2 次將30 mL 溫水咽下不嗆，為Ⅱ級；（3）5s以上能一次咽下，有嗆咳，為Ⅲ級；（4）5s以上均伴有嗆咳，為Ⅳ級；（5）次次嗆咳，10s內全量伴咽下困難，為Ⅴ級［3］。

1．3 治療方法 入院后，所有患者立即完善相關檢查并給予相應的治療，治療期間，予以系統化護理干預措施。吞咽功能訓練：用自制的冰棒外包無菌紗布，行咽后壁持續性刺激，10min／次，2次／d，10d為一療程，1～3個療程。同時輔以讓患者進行咀嚼、皺眉、鼓腮、吹氣、微笑、張頜、閉頜等運動，鍛煉面部表情肌肉群運動及下頜骨的張力。

1．4 統計方法 所有原始數據均用SPSS 10．0 軟件包處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料應用χ2檢驗，P＜0．05為 差異有統計學意義。

2 護理措施

2．1 對癥護理

2．1．1 吞咽困難：腦梗死患者若延髓損傷，則會出現咽反射減退或消失，應抬高床頭，進食時，讓患者頭偏向一側，指導患者緩慢進食，少量多次，以進糊狀、無渣、清淡食物為主，避免過油膩食物。進食后漱口，因飲水嗆咳，以水狀物為主，囑患者用吸管、小口、少量多次飲水，以免誤吸，而引起嗆咳，若伴有意識障礙或吞咽困難明顯時可予鼻飼流質飲食。口腔護理2～3次／d。

2．1．2 咯痰困難：因為梗死延髓，致咽后壁反射減弱，常有咯痰困難，易并發肺部感染，若痰難咳出，易發生窒息。對于意識清醒的患者，囑其經常有意識的咳嗽，深呼吸咳嗽，促進排痰；若合并意識障礙或咳痰無力者告知家屬給予定時翻身、叩背，并不斷變化體位，必要時用吸痰器吸痰，吸痰時注意觀察面色、呼吸等情況，吸痰后給予氧氣吸入，以減少吸痰引起的缺氧。

2．2 氣管切開的護理 本組13例患者入院后因迅速出現呼吸道阻塞癥狀而行氣管切開，具體措施護理如下：（1）術后約12d，待竇道形成，即換金屬氣管套管，依痰量多少，內套管3～7h消毒1次，冷卻再后放入，每次＜30 min［4］。有5例長期帶套管者，我們另備同型號氣管套管一套，內套管取出消毒時，即將備用的放入，這樣既可以不間斷通氣，又可防止痰液黏附在外套管內壁，同時有充足的時間清洗、消毒更換下的套管。（2）更換套管下紗布每天至少1次，被痰液污染的應及時更換，一般外套管4周更換一次。（3）氣道的濕化：采用0．9%生理鹽水微量泵持續泵入，每日量不超500 mL；同時遵醫囑給予0．9%生理鹽水10mL加氨溴索注射液30mg超聲霧化，2次／d；若痰液黏稠時，于吸痰前快速滴入約10mL濕化液，便于痰液吸出；（4）采用柔軟的、型號合適的吸痰管，一般直徑不大于內套管內徑的2／3，吸痰每次10 min左右，為保持血氧飽和度，于吸痰前后加大氧流量并注意觀察；（5）預防感染：吸痰盤等用物每次更換，嚴格執行無菌操作，室溫保持18～25℃，濕度保持在50%～60%，空氣消毒2次／d。定時翻身、拍背，常規進行深部震動器械排痰，刺激咳嗽使患者將痰液自套管內排出，以減少吸痰次數，避免對呼吸道的損傷；（6）定期痰培養，據培養結果合理應用抗生素。

2．3 高熱的護理 本組5例出現中樞性高熱，表現為無汗，軀干高溫，四肢溫度較低，多采用物理降溫，配合以藥物降溫。頭部帶電子冰帽，以降低腦耗氧量，同時與腋下、腹股溝、腘窩處均放置冰袋，為防止局部凍傷，冰袋外包裹一層薄毛巾。若高熱持續不退者，在冰袋降溫的同時反復給予溫水擦浴，必要時進行亞冬眠，注意及時更換衣被并加強皮膚護理。

2．4 心理護理 吞咽困難對于神智清醒的患者十分痛苦。為促使患者配合治療，早日康復，于人院后根據每位患者的病情，了解其性格、愛好、文化程度、家庭情況及對疾病認識等，制定相應的護理計劃，對不同患者采取不同的心理護理。如每日患者談心1～2 次，講解如何進食訓練、以及注意事項，應怎樣配合，一般時間不宜太長，以10min左右為宜，消除患者的恐懼、消極、悲觀情緒，使其樹立戰勝疾病的信心。

3 結果

見表1。

表1 106例患者吞咽功能評分

4 討論

腦干梗死引起吞咽障礙、飲水嗆咳、聲音嘶啞較常見。易引起吸入性肺炎、營養不良、電解質紊亂、脫水及心理障礙等并發癥［5］，因此如何盡快改善腦梗死患者吞咽功能，對其全面康復具有重要意義。目前臨床治療上除常規藥物治療外，還有電針刺激、針灸等均有一定療效。我科除上述治療外，加以吞咽功能訓練及冰棒咽后壁刺激，效果較好，并隨治療時間恢復更加明顯，值得推廣。

康復護理是康復醫學最重要組成部分之一，根據康復醫療計劃總的要求，圍繞全面康復之目標，并與其他康復專業人員共同協作，對各種功能障礙患者進行全面的康復護理［5］。故組建一個吞咽障礙治療小組顯得十分必要，而護士在這個治療小組中起著重要作用［6］。康復專科的護士，在臨床中以康復工作為本，提供以康復護理為主導并具有全面的、系統的、獨特的臨床護理，使患者建立長期的康復意識，從而提高康復的依從性和主動性，以激發患者及家屬康復治療的信心，使患者吞咽障礙明顯好轉，提高日常生活能力。

［1］高榮慧，董華蕾．老年卒中相關性肺炎規范化護理探討［J］．護理研究，2009，23（3）：691-692．

［2］舒敏，章軍建．ABCD3 評分評價短暫性腦缺血發作患者早期發生腦梗死的風險［J］．華中科技大學學報（醫學版），2012，41（5）：607-610．

［3］龔獻蓮，華鋒凱，李鳳玉．梯評估模式在腦卒中患者吞咽功能評估中的應用［J］．護理學報，2011，18（3B）：31-32．

［4］趙名娟，張金濤．腦血管疾病吞咽障礙研究進展［J］．中國康復理論與實踐，2009，15（2）：143-145 ．

［5］黃學英，常翠鳴．康復護理學［M］．北京：中國醫藥科技出版社，2010：6-10．

［6］竇祖林．吞咽障礙評估與治療［M］．北京：人民衛生出版社，2009：219．