顱腦術后并發顱內感染相關因素分析

黃乾亮 張震宇 葉新運

江西贛州市人民醫院 贛州 341000

伴隨醫療條件及技術的進步，神經外科手術的預后不斷改善，但神經外科術后顱內感染（ICI）仍是常見的困擾神經外科的難題，同時也是影響患者預后及增加醫療費用重要因素之一。本文回顧分析本院2008-10—2013-10在我科接受神經外科開顱手術后感染患者38例，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集2008-10—2013-10在我科接受神經外科開顱手術2 635例患者，男1 533例，女1 102例；平均年齡（47±26．4）歲；腦外傷678例，腦腫瘤671例，腦血管病1 286例；幕下病變手術471例，幕上病變手術2 164例；其中67例行2次以上手術，術后合并腦脊液漏177例，糖尿病335例，手術持續時間＞4h767例，≥4h1 868例，留置外引流管2 185例，未留置引流管450例。術后38例患者合并顱內感染。

1．2 顱內感染診斷標準 （1）術后臨床有與病程不相適應的體溫持續升高，有腦膜刺激癥狀；（2）腦脊液常規檢查：腦脊液混濁，白細胞＞10×106個／L；（3）腦脊液細菌培養呈陽性，且兩次為同一菌株。凡具備第3條者可確診，腦脊液細菌培養陰性需結合其余各條。

1．3 統計學分析 用EXCEL 建立數據庫，統計分析采用SAS 11．0軟件包。計量資料以均數±標準差（±s）表示，多組間比較應用方差分析（ANOVA）、組間兩兩比較應用t檢驗，P＞0．05為差異有統計學意義。

2 結果

對可能引起患者顱內感染相關因素進行統計學分析，神經外科手術后的顱內感染與手術持續時間、多次手術、腦脊液漏、后顱窩手術有關（P＜0．05），而術后顱內感染率的高低與術前、術后長期使用抗生素、是否合并糖尿病，患者年齡、是否留置引流管等無關（P＞0．05）。見表1。

表1 術后顱內感染與相關因素分析

3 討論

由于有血腦屏障的保護，顱內感染的發生較其他組織低，但其免疫反應較其他組織差，一旦外圍組織及血腦屏障遭到破壞，細菌入侵腦組織則較其他組織容易，同時藥物通過血腦屏障困難，顱內感染治療較困難。故目前神經外科術后顱內感染仍是困擾神經外科臨床醫師重要難題之一，也是影響患者預后的重要因素。

顱腦手術后的ICI常與腦積水、腦水腫、顱內高壓、腦膨出等同時存在，相互影響導致病情加重，直接影響患者預后［1］。有報道顱腦術后ICI發生率1．8%～8．9%，ICI后病死率高達27．4%～39．2%［2］。因此，了解顱腦術后發生ICI的高危因素，術前、術中及術后的相應預防措施能減少術后ICI的發生，并改善患者預后。

國內相關文獻報道［3-4］，顱腦手術后ICI的高危因素有10余種，本文結果顯示，術后顱腦感染危險因素與手術持續時間、術后腦脊液漏、后顱窩手術、合并糖尿病有關，而感染率的高低與術前、術后長期使用抗生素、患者年齡、是否留置引流管等無關。

手術時間的長短與顱內感染的發生密切相關，顱腦手術持續時間4～7h 感染率為3．18%，≥7h 感染率高達10．94%。本組手術時間＞4h感染率為3．76%，較總體感染率（1．44%）高。分析其原因，可能與長時間手術、患者免疫力下降有關，隨著手術時間的延長，術野直接暴露于空氣的時間也就越長，感染機會增加。

根據Mollman和Haines對9 202例神經外科手術的回顧性調查分析，在同時伴有非中樞神經系統感染的患者中，術后腦脊液漏是增加感染的危險因素，考慮這一因素可能為腦脊液漏導致外部細菌通過漏口移位至顱內導致感染。本文共發生腦脊液漏177例，感染21例，感染率高達11．9%。

后顱窩手術入路由于解剖結構意義特殊，手術暴露困難，術后操作時間長，脂肪肥厚，以及易出現腦脊液漏增加了感染機會，也是造成顱內感染危險又一因素。國外報道幕下開顱術顱內感染發生率是幕上開顱的6倍，國內學者報道后顱窩開顱術后感染率為16．1%。本組病例中，出現顱內感染病例較幕上感染率高，與文獻報道一致。考慮這一因素為手術持續時間大于較長，部分患者有腦脊液漏可能。

糖尿病患者糖代謝紊亂和糖酵解能力降低，機體蛋白質合成減少，分解加快。導致機體免疫功能低下，同時糖尿病患者多存在微循環障礙與神經系統障礙，宿主對炎癥反應與創傷的愈合延緩，抗菌藥物的滲入受阻。故合并糖尿病患者也是神經外科術后ICI的易感因素。二次手術對于患者創傷大，兩次手術總時間較長，也是導致患者顱內感染重要原因之一。

神經外科手術時常于硬膜外、硬膜下或腫瘤殘腔置引流管以引流術后殘留積血或滲血，一般術后24h拔管，關于放置引流管的感染率國內外鮮有報道。研究較多的是腦室外引流的易感性，國內報道腦室外引流感染率為10%～17%，多發生在術后2周。本組中行腦室外引流術后顱內感染率與未行腦室外引流感染率差異無統計學意義，考慮這一因素為我科對于腦室外引流患者均使用密封抗反流引流裝置，因每一次操作均增加一次感染機會，一般不更換引流裝置，除非引流裝置已滿。

開顱手術預防性應用抗菌藥物不能降低其術后感染率，相反易造成體內菌群失調及耐藥菌株增加。目前，大多數作者的傾向是對于清潔擇期的神經外科手術，皮膚切開前0．5 h開始應用抗菌藥物，手術時間＞4h，術中重復給藥1次，術后繼續用藥2～3d，也有報道術后24h內再使用1次抗生素，與術后長期使用抗生素對于顱內感染無明顯意義。

神經外科術后ICI病死率明顯增加，同時延長患者住院時間，給患者家屬及患者帶來巨大經濟負擔和身心痛苦。因此，對于神經外科手術患者，術前充分準備，盡量縮短手術時間，術中注意無菌操作，預防及有效處理腦脊液漏，圍手術期控制患者血糖，使用密閉抗反流引流裝置及加強引流管護理是預防顱腦手術后ICI感染有效措施。

［1］安得仲．神經系統感染性疾病診斷與治療［M］．北京：人民衛生出版社，2005：319-411．

［2］王忠城 ．王忠誠神經外科學［M］．武漢：湖北科技出版社，2004：483-486．

［3］程飛．神經外科術后顱內感染290例危險因素分析［J］．中國實用神經疾病雜志，2012，15（11）：47-48．

［4］韓瑞金．神經外科術后顱內感染的臨床研究［J］．航空航天醫學雜志，2013，24（4）：449-450．

［5］李瑞龍，郝解賀．開顱術后顱內感染相關危險因素分析［J］．山西醫科大學學報，2011，42（6）：510-513．