結核性腦膜炎患者合并腦梗死的預后分析

楊成蓉 楊志剛

四川雅安市人民醫院神經內科 雅安 625000

結核性腦膜炎（tuberculous meningitis，TBM）是結核分枝桿菌進入蛛網膜下腔而累及蛛網膜、軟腦膜、腦血管甚至腦實質的疾病，是肺外結核中較為嚴重的一種［1］。據國外文獻報道，結核性腦膜炎并發腦梗死的概率約為15%～57%［2］，這使得該類患者的死亡率和致殘率大大增加。為探討結核性腦膜炎合并腦梗死預后的影響因素，本文回顧性分析2007-11—2012-12我院收治的63例結核性腦膜炎合并腦梗死患者，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 對2007-11—2012-12在我院診斷為結核性腦膜炎合并腦梗死的63例患者，結核性腦膜炎的診斷符合結核病的病原學診斷，腦梗死的診斷均用影像學檢查明確梗死病灶。其中男34例，女29例；年齡4～68歲。所有患者既往均無重大疾病與手術史，同時排除原發性腦梗死。

1.2 方法 在入院時，記錄所有患者的性別、年齡、結核病史、有無高熱等情況；入院后用格拉斯哥昏迷量表（GCS）［3］評分，按照分數將患者分為輕（13～15分）、中（9～12分）、重（6～8分）、特重（3～5分）4組。行腦脊液常規、腦脊液生化及相關影像學檢查，抗結核治療時運用規律的聯合用藥方案，并記錄是否早期加用激素和鞘內注射等。患者的預后使用格拉斯哥預后量表（GOS）［4］進行評分。見表1。人為判定GOS≥4分為預后良好，GOS＜4分為預后不良。根據判定結果，將所有患者分為預后良好及預后不良兩組，比較各影響因素在兩組間的差異性；再將有意義的影響因素行多因素logistic分析。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0進行統計學處理，單因素分析時計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗；多因素分析使用logistic分析；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各影響因素的單因素分析 進行單因素分析發現，GCS評分、顱內壓、梗死范圍、是否早期激素治療及鞘內注射等指標在組間差異明顯，且具有統計學意義（P＜0.05）。而患者年齡、結核病史、腦脊液氯化物、葡萄糖、腦脊液蛋白等指標組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 格拉斯哥預后量表（GOS）

表2 2組臨床資料比較 ［n（%）］

2.2 各影響因素的多因素分析 根據單因素分析結果，將有顯著意義指標的自變量進行量化，GCS評分則仍為計量資料。多因素Logistic分析結果如表3所示，GCS評分、梗死范圍、早期激素治療等指標的P＜0.05，提示與疾病的預后呈顯著相關，是結核性腦膜炎患者合并腦梗死患者預后的影響因素。

表3 各影響因素的多因素分析

3 討論

在結核病中，中樞神經系統結核約占所有結核病的8%左右［5］，結核性腦膜炎的顱底部位腦膜常為最初感染部位。但在目前，結核性腦膜炎的診斷缺乏敏感的實驗室診斷指標［6］，主要依靠腦脊液常規與生化的改變，再結合神經系統損害的臨床癥狀、相關病史以及影像學結果來綜合判斷。

在本文研究中發現，GCS評分、梗死部位兩個指標與結核性腦膜炎合并腦梗死患者的預后密切相關，是疾病預后的影響因素。GCS評分能直觀地反映神經系統損傷的嚴重程度，故而能直接影響患者預后。結核性腦膜炎引起的腦梗死，常因結核性腦動脈炎而引發。在病理發展過程中，早期主要是腦血管周圍有淋巴細胞及漿細胞浸潤，呈現急性動脈炎的表現，逐漸導致管腔狹窄甚至閉死。隨著病程進展，最終使得血栓形成，造成腦梗死。大腦中動脈由于解剖學特點，其中央支管徑較細，且以垂直于動脈干的形式發出。因次，梗死多見于大腦中動脈的供血區［7］，且纖細的腦動脈穿支最易受累，尤以基底核和內囊的梗死多見［8］。

本研究還發現，早期激素治療能在一定程度上改善患者的預后。據Trk等對越南地區結核性腦膜炎患者的研究證實，地塞米松確實能降低患者的死亡率，但其長期生存效益有待進一步驗證［9］。糖皮質激素的作用較為復雜，主要機制有：（1）減輕炎癥反應：通過抑制炎癥基因或增強抗炎基因的轉錄，減少炎性因子與炎癥蛋白質的合成，減輕炎性物質滲出和腦膜充血水腫，從而改善腦組織血供及顱內壓，進而提高患者預后［10］。（2）減輕抗結核藥物副作用：TBM患者抗結核治療時也應遵循早期、適量、規律、聯合、全程的原則，選擇殺菌能力強、越過腦屏障良好的藥物。但抗結結治療同時存在較大不良反應，特別是肝功能損害；而糖皮質激素能提高患者對藥物的耐受性，減少抗結核治療方案的變更［11］。（3）激素的免疫抑制作用：糖皮質激素能使結核桿菌處于活躍繁殖的狀態，而抗結核藥物對繁殖菌最為敏感；在有效抗結核治療的前提下運用糖皮質激素，可迅速控制病情，轉害為利，減少后遺癥。此外，據國外研究顯示，HIV感染也與TBM合并腦梗死的預后密切相關［12］，而本文因許多患者未行HIV相關檢查而未能將此列入研究。

綜上所述，GCS評分、梗死范圍、早期激素治療等指標與結核性腦膜炎合并腦梗死患者的預后密切相關，具有一定的臨床指導意義。

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