腸內與腸外營養支持治療對重型顱腦損傷患者的影響

牛杏果 焦憲法 郭宇紅 張 科

鄭州人民醫院重癥醫學科 鄭州 450003

營養不良是重癥患者的常見并發癥，影響著患者的臟器功能和預后，增加感染機會，延長住院時間［1］。重型顱腦損傷患者均存在不同程度的意識障礙，不能自主進食，另一方面機體又處于高代謝、高分解、負氮平衡狀態。故營養支持治療更成為其綜合治療的重要組成部分。本文旨在了解腸內營養和腸外營養對重型顱腦損傷患者營養狀態和并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012-01—2014-05入住我院重癥醫學科的重型顱腦損傷患者60例，男48例，女12例；年齡22～65歲，平均（31.5±16.4）歲。納入標準：（1）符合重型顱腦損傷診斷標準（格拉斯哥昏迷評分GCS為3～8分，傷后昏迷＞6h，或在傷后24h內意識惡化并昏迷＞6h）［2］；（2）受傷至接受治療時間＜24h；（3）傷前無重要臟器器質性病變；（4）除外合并其他重要臟器嚴重損害患者。根據入院后營養方式分為：（1）腸內營養組32例，男27例，女5例；年齡23～65歲，平均（33.0±10.3）歲；（2）腸外營養組28例，男23例，女5例；年齡22～63歲，平均（32.6±13.1）歲。2組GCS評分、性別、年齡等資料差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 營養方法 （1）腸內營養組：征得患者家屬同意，在24～48h內行胃鏡下空腸置管，開始腸內營養。熱量選擇20～25kcal／kg，營養制劑為商品化營養乳劑。（2）腸外營養組：由中心靜脈給予葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、各種維生素和微量元素等。熱量選擇20～25kcal／kg。

1.3 觀察指標 （1）營養參數：營養治療前后檢測血清白蛋白、前白蛋白及轉鐵蛋白水平。（2）并發癥：肺炎、心衰、應激性潰瘍、高血糖、腹瀉腹脹、肝功損害。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行分析，計量資料用均數±標準差表示，組間比較應用配對樣本t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者營養支持治療前后營養參數比較 治療前2組營養參數對比無明顯差異（P＞0.05）；治療后與治療前相比，2組營養參數均顯著改善（P＜0.01）；治療后2組營養參數對比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 2組患者營養支持治療后并發癥比較 腸內營養組并發癥明顯低于腸外營養組，差異有統計學意義（P＜0.01或P＜0.05）。見表2。

表1 2組治療前后營養參數比較 （±s）

表1 2組治療前后營養參數比較 （±s）

注：與治療前比較，1）P＜0.01；與腸內營養組比較，2）P＞0.05

組別n 治療前 治療后白蛋白（g／L） 前白蛋白（mg／L）轉鐵蛋白（mg／L） 白蛋白（g／L） 前白蛋白（mg／L）轉鐵蛋白（mg／L）腸內營養組 32 26.00±3.58 195.81±33.24 219.34±49.71 29.63±5.031）262.03 ±34.471）256.31 ±36.881）腸外營養組 28 27.50±3.062） 216.00±34.112）201.31 ±31.192）30.90 ±3.691）2 ）254.93 ±31.421）2 ）249.34 ±36.611）2 ）

表2 2組并發癥比較 ［n（%）］

3 討論

重型顱腦損傷患者處于高分解、高代謝狀態，能量需求增加，蛋白更新加快［3］，同時又因存在進食障礙及胃動力障礙，阻礙營養物質的有效攝入，故均存在不同程度的營養不良。研究發現，重型顱腦損傷患者熱卡和蛋白攝入量在入住ICU第1周分別為目標量的47%和40%，第2周分別為目標量的76%和70%［4］。快速發生的營養不良阻礙康復，并導致感染及多器官功能衰竭的發生增加［3］。故營養支持治療成為重型顱腦損傷患者綜合治療的重要組成部分。

近年來，隨著不斷深入研究，完全靜脈營養的弊端及腸內營養重要性日益明確。腸內營養可直接給腸黏膜上皮細胞供能，逆轉腸黏膜損傷，有效改善腸道的屏障結構和功能，降低感染和多臟器功能障礙發生率［5］。腸內營養越接近目標值，越有好的臨床結局［6］。多中心研究顯示，重型顱腦損傷患者48h內開始腸內營養與患者生存率、GCS評分改善及預后呈正相關［7］。Marcus HE等［8］甚至提出重型顱腦損傷患者發病24h內即應開始腸內營養治療，能降低感染及綜合并發癥的發生率。

腸外營養是指通過腸道外途徑（周圍靜脈或中心靜脈）供給機體足夠的營養物質（包括葡萄糖、氨基酸、脂肪、維生素和微量元素、電解質和水分）。因為腸外營養可以直接補充機體所需熱量，在應用無禁忌的情況下，為重癥急性期患者提供直接能源，有利于重癥患者分解代謝亢進時維持能量平衡［9］。但是，腸外營養在改善機體營養狀況的同時，又帶來不少腸道內外的并發癥，如腹痛腹瀉、惡心、嘔吐、電解質紊亂、肝功受損、淤膽和導管相關性血流感染［10-12］。

重型顱腦損傷患者均存在程度不等的意識和吞咽功能障礙，同時應激性胃腸出血、胃排空延遲和胃輕癱等并發癥又常見，故早期腸內營養實施起來難度較大。幽門后營養減少了胃潴留或反流的發生，避免了腸內營養的中斷，近年來在ICU應用廣泛。本研究中，在重型顱腦損傷患者實施腸內營養的病例中，胃鏡下空腸營養管放置為幽門后營養的實施創造了條件。腸內營養的實施，排除腸內營養的禁忌證，按照20～25kcal／（kg·d）能量供給。使用商品化的腸內營養制劑，24h均勻滴入。而一部分因存在禁忌，家屬又不同意留置空腸營養管的患者，給予腸外營養。結果表明，2組患者的營養參數在治療后均有明顯改善，但腸內營養組肝損傷、心衰、高血糖和應激性潰瘍的發生率明顯低于腸外營養。

總之，營養支持治療在重癥患者尤為重要。重型顱腦損傷患者，在腸道功能允許的情況下，應創造條件盡可能早期給予腸內營養。

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