咬定健康目標 提高普惠水平

中共江蘇省委研究室

鎮(zhèn)江市在2009年、2010年先后被省和國家確定為新一輪醫(yī)改試點城市，率先闖關公立醫(yī)院改革。5年來，鎮(zhèn)江緊緊圍繞全民健康目標，堅持“走小步、邁穩(wěn)步、不走彎路回頭路”，有力有序推進公立醫(yī)院改革，不斷提高普惠水平，初步形成了醫(yī)改促健康、百姓得實惠的良好局面。中國人民大學發(fā)布的《公立醫(yī)院改革試點評估報告》中，鎮(zhèn)江醫(yī)改政策指數位居全國17個試點城市之首。

構建健康服務體系：優(yōu)化醫(yī)療資源布局，強化基層能力建設，構建分工協(xié)作機制，促進診療體系合理化，為城鄉(xiāng)居民提供便捷化、人性化的醫(yī)療服務

優(yōu)化公立醫(yī)院區(qū)域布局。近幾年，鎮(zhèn)江累計投入近14億元改建、擴建各類醫(yī)院，形成較為合理的公立醫(yī)療機構布局。重構縣鄉(xiāng)聯(lián)動、鎮(zhèn)村一體的兩級醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡，形成15分鐘健康服務圈。2013年，社區(qū)衛(wèi)生服務中心街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）覆蓋率達到100%。2014年起，進一步加大宏觀配置資源力度，優(yōu)化調整老城區(qū)存量，科學布局新城區(qū)增量，并采取股份合作、托管等方式支持新城區(qū)醫(yī)院建設。

加強基層醫(yī)療機構建設。2009年底，鎮(zhèn)江以“政府引導、自愿為主”為原則，組建了以資產為紐帶的、緊密型的江蘇康復醫(yī)療集團和以技術為紐帶的、松散型的江蘇江濱醫(yī)療集團，兩大集團吸收市區(qū)全部8家公立醫(yī)院和31家社區(qū)衛(wèi)生服務機構。在機構建設中，注重強基固本，累計投入超4億元，開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機構標準化建設。集團對社區(qū)衛(wèi)生服務機構內部管理、專科建設、臨床診療技術等進行幫扶，將專家、技術、資源等下沉到社區(qū)，提升社區(qū)醫(yī)療服務水平，讓社區(qū)居民真切享受到“社區(qū)服務的收費，三級醫(yī)院的服務”。

建立縱向分工協(xié)作機制。鎮(zhèn)江積極探索建立“上下聯(lián)動、分級診療、雙向轉診、防治結合”的分工協(xié)作機制，大醫(yī)院負責集中精力和資源用于住院、手術病人和疑難雜癥的診治，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構注重加強公共衛(wèi)生和健康管理職能。由區(qū)政府主辦、醫(yī)療集團管理，成立社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心，建立規(guī)范暢通的轉診機制，用醫(yī)保政策引導，促進慢性病患者到基層就診。上級醫(yī)院對基層上轉的病人實行“一免三優(yōu)先”服務，對需要康復護理的病人則下轉至社區(qū)康復聯(lián)合病房。分工協(xié)作機制的建立，催生了合理分流、急慢分治、防治結合的診療新體系，形成了“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復回社區(qū)”的就診新格局，有效緩解了“看病難”問題。

提升健康服務水平：創(chuàng)新公立醫(yī)院管理體制和運行機制，落實政府辦醫(yī)責任，堅定維護公益性，充分調動積極性，不斷提升醫(yī)療服務質量

加快完善公立醫(yī)院管理體制。市政府建立公立醫(yī)院出資人制度，委托市衛(wèi)生局履行出資人職責，組建兩大醫(yī)療集團，建立集團法人治理結構，保證公立醫(yī)院公益性發(fā)展方向。市衛(wèi)生局依法“管醫(yī)”，對醫(yī)療集團和公立醫(yī)院實施分層績效考核，探索建立以績效考核結果為依據的財政補助、醫(yī)保資金撥付和薪酬考核機制;醫(yī)療集團履行“辦醫(yī)”職責，成立理事會，實行理事會領導下的集團院長負責制，理事會對出資人負責，集團院長擁有集團的經營管理、干部任命和人事管理權，初步實現為建立“管辦分開、多元辦醫(yī)、集約發(fā)展、適度競爭”的新體制奠定了堅實基礎。各轄市推進縣級公立醫(yī)院國家試點改革，以醫(yī)院管委會、醫(yī)療集團等形式，加快推進區(qū)域健康服務聯(lián)合體建設。

積極創(chuàng)新公立醫(yī)院運行機制。以構建協(xié)調統(tǒng)一、層次分明、條塊結合、富有效率的運營管理體系為導向，各醫(yī)療集團加快內部資源整合，重構服務流程，實現行政管理、服務標準、信息建設等“九個一體化”，推動各醫(yī)院實現同質化服務。深化醫(yī)院內部人事分配制度改革，全面推行績效考核，績效分配向臨床一線、業(yè)務骨干、技術崗位傾斜，穩(wěn)步提高職工薪酬水平，調動醫(yī)務人員積極性。推進全成本核算，促進公立醫(yī)院優(yōu)化臨床路徑、調整績效分配、規(guī)范財務預算管理，控制藥品收入占比和醫(yī)療費用增幅。目前，全市公立醫(yī)院預算執(zhí)行率誤差不超過1.5個百分點。深化平安醫(yī)院創(chuàng)建，全市一級以上醫(yī)療機構全面建立醫(yī)療責任保險制度，在全國率先成立患者權益研究會，探索無過錯醫(yī)療損害求助辦法。實施多部門聯(lián)動，構建醫(yī)院、公安及醫(yī)調中心第三方調解的多元調解工作機制，調解成功率達93.6%。

大力推進醫(yī)藥價格綜合改革。為破除“以藥補醫(yī)”頑疾，鎮(zhèn)江于2013年初在全省率先全面實施醫(yī)藥價格綜合改革。按照“總量控制、結構調整”的原則，在全市二級以上非營利醫(yī)療機構全面實施醫(yī)藥價格“四降一提一試行”。“四降”，即藥品實行零差率、降低大型設備檢查治療價格、規(guī)范常規(guī)檢驗項目、降低高值耗材銷售價格。“一提”，即合理提高部分醫(yī)療服務項目價格，主要是提高診察費、手術費、護理項目價格等。“一試行”，即試行部分病種按病種收費，主要是部分臨床路徑明確、療效可靠的病種。這一改革，發(fā)揮了顯著的綜合性成效。2013年，全市19所二級以上公立醫(yī)院藥占比為34.5%，同比下降5.77個百分點，勞務收入占純醫(yī)療收入的比重則由41.46%提高到45.22%。與此同時，市政府加快建立補償機制，醫(yī)院因醫(yī)藥價格改革直接導致的損失，通過調增醫(yī)療服務價格、醫(yī)院自我消化，政府補償進行彌補，比重分別為77.57%、10%和12.41%。

拓展健康服務領域：依托各級各類醫(yī)療衛(wèi)生服務機構，充分調動社會力量參與健康城市建設，探索社區(qū)服務新模式，逐步實現從重醫(yī)療向重健康轉變

構建健康服務信息化平臺。鎮(zhèn)江以公立醫(yī)院為重要支撐力量，加快建設智慧健康服務系統(tǒng)，主要由兩大平臺（市、轄市平臺）、四大系統(tǒng)（社區(qū)、醫(yī)院、公共衛(wèi)生、衛(wèi)生管理信息系統(tǒng)）和一網一卡（衛(wèi)生專網、市民卡或健康卡）組成。目前已建成市級區(qū)域衛(wèi)生信息平臺、集團電子病歷數據庫、基層社區(qū)衛(wèi)生服務信息系統(tǒng)，居民電子健康檔案建檔率達85.7%。開設健康鎮(zhèn)江網，搭建了全市區(qū)域性網上預約診療、遠程會診等平臺。促進醫(yī)療機構之間協(xié)同醫(yī)療，檢驗結果互認。整合12320健康熱線功能，在全省率先打造成健康宣教、咨詢投訴、專家在線、預約掛號等綜合性健康服務窗口。信息化平臺的開通，極大方便了城鄉(xiāng)居民參與健康管理，居民可在網上查閱個人體檢信息、打印體檢報告、網上預約診療、護理保健等，大大提高了健康教育、健康促進的能力和水平，全市城鄉(xiāng)居民健康素養(yǎng)綜合水平已連續(xù)三年位居全省第一。endprint

探索衛(wèi)生服務網格化模式。為破解社區(qū)首診難和重醫(yī)輕防等難題，鎮(zhèn)江積極發(fā)揮醫(yī)療集團優(yōu)勢，在全市范圍內推行“3+X”家庭健康責任團隊服務，為居民提供契約式健康服務，逐步推行健康服務、衛(wèi)生監(jiān)管、應急救治的網格化管理新模式，推動基層醫(yī)療機構從單純醫(yī)療服務向全面健康管理轉變。其中的“3”作為恒量，由全科醫(yī)生、社區(qū)護士和預防保健人員為基本構成，以居民健康管理為主要工作職責;“X”作為變量，由大醫(yī)院專家、護士、黨團員和志愿者等人員為補充，協(xié)助提供個性化健康管理。2013年，全市優(yōu)化組建了651個“3+X”團隊，累計與243萬人、98.93萬戶居民簽訂了健康服務協(xié)議，提供上門送藥、建立家庭病床、向上級醫(yī)院轉診病人等服務，在控制慢性疾病等方面取得顯著成效。

滿足居民健康多樣化需求。適應城鄉(xiāng)居民健康服務需求日益多元化趨勢，鎮(zhèn)江鼓勵支持公立醫(yī)院加強健康管理與促進，完善全生命周期的健康服務鏈，發(fā)展多樣化健康服務，特別是健康培訓、咨詢、心理輔導等健康教育，職業(yè)健康、亞健康診斷、中醫(yī)“治未病”等健康促進，健康體檢、數字化健康管理等健康管理，中醫(yī)養(yǎng)生、營養(yǎng)師服務、健身及美體輔導等健康養(yǎng)生，母嬰月子照護、阿爾茨海默癥照護、護工專業(yè)培訓及管理等健康服務等，鼓勵舉辦老年病醫(yī)院、護理院、臨終關懷醫(yī)院等醫(yī)療機構，加快促進醫(yī)養(yǎng)融合型養(yǎng)老及護理機構發(fā)展。將城市綜合二級醫(yī)院轉為專科或轉型成社區(qū)衛(wèi)生機構，鎮(zhèn)江東吳醫(yī)院轉型為老年病專科醫(yī)院，新區(qū)與臺灣萬華醫(yī)院合作、社會辦信源康等醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老護理院等正在加緊建設。市四院在全市首開網上醫(yī)院，設立600多個咨詢主題，提供醫(yī)療、護理、保健等專業(yè)服務，受到廣泛好評。2013年，鎮(zhèn)江市居民人均預期壽命、孕產婦死亡率、嬰兒死亡率三大健康指標均達到歷史最好水平。

公立醫(yī)院改革是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點和難點。鎮(zhèn)江在試點實踐中，加強前瞻性，富于創(chuàng)造性，力求實效性，取得了顯著成績，提供了寶貴經驗。一是厘清改革目標。領導重視、認識到位，改革才能少走彎路。鎮(zhèn)江把提升區(qū)域健康水平作為公立醫(yī)院改革的目標導向，推動醫(yī)療服務關口前移，從病有所醫(yī)轉向攻防結合，下沉優(yōu)質資源，做強社區(qū)服務。二是履行政府職責。政府兜得住底，改革才能徹底。雖然鎮(zhèn)江公共財力不算強，但履行政府出資人投入責任、公益性投入責任和財政性補助責任不含糊，為破除公立醫(yī)院“以藥補醫(yī)”機制奠定了堅實基礎。同時，加強監(jiān)管，促使公立醫(yī)院控費降本，減輕全社會醫(yī)療費用負擔，取得了良好成效。三是創(chuàng)新體制機制。體制順、機制靈，醫(yī)療服務才有動力和活力。鎮(zhèn)江堅持公立醫(yī)院“管辦分開”的管理體制，賦予公立醫(yī)院發(fā)展自主權，并完善醫(yī)療集團法人治理結構，推進實體化運作，理順醫(yī)藥價格關系，優(yōu)化醫(yī)院收入結構，既保證了公立醫(yī)院公益性發(fā)展方向，又調動了醫(yī)務人員工作積極性。四是提高普惠水平。一切改革，歸根結底都是為了人民群眾的福祉。鎮(zhèn)江高度重視公立醫(yī)院改革的公平性、可及性、普惠性，充分發(fā)揮公立醫(yī)院的優(yōu)勢，構建便民服務網絡，提高醫(yī)療服務質量，推出健康服務新舉措，把優(yōu)質資源聚集于健康服務鏈條，讓更多城鄉(xiāng)居民共享改革成果。五是堅持靈活推進。改革是一項創(chuàng)造性活動，考驗實踐者的智慧。鎮(zhèn)江注重原則性與靈活性相結合，對公立醫(yī)院建立體現公益性的體制機制等重大原則問題毫不動搖地加大力度推進，頂層設計則不搞模式僵化，保持一定的彈性，鼓勵各地因地制宜，大膽地試、大膽地闖，使改革不斷有所突破，穩(wěn)步向前推進。

但鎮(zhèn)江公立醫(yī)院改革還面臨很多矛盾和問題，特別是體制性結構性矛盾仍然突出，影響了改革試點進程。主要是：區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃前瞻性不夠，主城、新城之間和城鄉(xiāng)之間醫(yī)療資源配置不均衡，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力有待進一步提高;醫(yī)療集團法人治理結構、人事分配制度、醫(yī)療績效評價機制還不完善;政府投入不足，公立醫(yī)院債務持續(xù)增加，醫(yī)務人員收入水平偏低，面臨高素質人才引進難、流失快的雙重壓力，嚴重影響醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展;社會力量辦醫(yī)不足，支持社會辦醫(yī)的政策有待細化落實，多元辦醫(yī)格局尚未形成，衛(wèi)生資源供給有待進一步增加;醫(yī)保統(tǒng)籌基金超支壓力加大，補助標準和醫(yī)保待遇與城鄉(xiāng)居民需求尚有差距，支付方式不夠優(yōu)化，效率有待提高;監(jiān)管體制有待進一步完善，需要適應管醫(yī)辦醫(yī)的形勢變化加快轉變政府職能，建立信息公開、多方參與的監(jiān)管制度，構建和諧的醫(yī)患關系;等等。總體來說，現代醫(yī)療衛(wèi)生體系還不完善，與上級的要求、百姓的期盼存在一定差距。上述矛盾和問題帶有一定的普遍性，在江蘇全省下一步深化公立醫(yī)院改革的實踐中應當引起高度重視，并切實加以解決。

（調研組成員：徐前兵、鄒立靖、李敏、蔡懷平）

責任編輯：黃 杰endprint