學齡前唇腭裂患兒術后疼痛的護理干預效果評價

龔彩霞 嚴苗 蔣菲 陳澤華 隆淵 陳麗先 鄭謙 石冰

口腔疾病研究國家重點實驗室 華西口腔醫院唇腭裂外科（四川大學），成都 610041

唇裂和腭裂是口腔頜面部最常見的先天性畸形，手術修復是唯一的治療方法。唇腭裂術后常發生疼痛，會引起患兒不良的情緒和生理反應，如哭鬧及煩躁，嚴重者可以造成傷口裂開，影響治療效果。如何緩解術后疼痛，是臨床醫護人員較為關注的問題。由于學齡前兒童對疼痛的表述困難，因此準確評估患兒的疼痛程度及鎮痛效果較為困難。本文采用綜合評估法對3～7歲的患兒術后疼痛發生率及疼痛指數進行量化評估，探究心理護理干預以及口服藥物鎮痛在唇腭裂患兒術后鎮痛中的應用價值。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

選取2011年5—10月在四川大學華西口腔醫院唇腭裂外科住院治療的學齡前唇腭裂患兒120例為研究對象。120例患兒中，男63例，女57例，年齡3～7歲，平均年齡4歲7個月。患兒診斷均為唇裂、腭裂，唇裂術后鼻唇畸形，腭裂術后腭咽閉合不全；若為綜合征性唇腭裂，則不納入研究。

1.2 研究方法

將120例患兒隨機分為4組：對照組及試驗組1、2、3，每組各30例。對照組術后采用常規護理方法。試驗組1在常規護理基礎上，增加口服鎮痛藥物的治療方法；試驗組2在常規護理基礎上，增加心理護理干預方法，如由最親近的人陪伴、撫抱，進行寧握護理，及時滿足生理需要，口服葡萄糖，聽音樂，放松訓練，分散注意力，以及鼓勵，積極想象技術，故事，游戲等。試驗組3在常規護理基礎上，增加心理護理干預并輔以鎮痛藥物。鎮痛藥物為口服布洛芬混懸液，其劑量及用法如下：嬰幼兒參照說明書服用；若疼痛不緩解，每隔4～6 h重復用藥1次，24 h不超過4次。在麻醉完全清醒后4 h，即術后第1次進食時即開始服用1次布洛芬混懸液，之后按照常規用法服用。

在不同時間點（術后6、12、24、48 h），對4組患兒術后疼痛的發生比例及疼痛指數進行統計。患兒的疼痛指數分別由患兒本人，家長和護士進行3次評估。將患兒自評、家長評分及護士評分的分數相加即是總評分。

患兒自評參照Wong-Baker的方法[1]。采用Wong-Baker face疼痛評估法[1]，運用6張面部表情圖片，用從微笑、悲傷至痛苦得哭泣6張圖畫來表達疼痛程度（圖1），讓兒童自己選擇一個面孔來表達其感受，分值為0～10分。大部分3歲及以上兒童能區分有無疼痛。

圖1 Wong-Baker face疼痛評估法Fig 1 The Wong-Baker face pain scale

家長、護士對患兒的疼痛評估采用FLACC量表法（表1），該量表可以客觀評估2個月到7歲患兒手術后疼痛[2]。量表包括5個方面：面部表情（face）、腿部動作（leg）、軀體活動度（activity）、哭鬧（cry）和可安撫性（consolability），每項內容按0～2分評分，最高分數為10分[2]。評分前需觀察患兒5～10 min。疼痛分數由家長及護士根據觀察到的患兒情況與量化表中的內容對照而得出。

表1 FLACC疼痛評估量表Tab 1 The FLACC pain rating scale

1.3 質量控制及統計學方法

在研究開始前，對研究小組內的人員進行培訓，統一疼痛的評估標準，并預選5個患兒分別評分，使評分一致率達到95%以上；對患兒家長也進行培訓，術前由研究人員對家長進行疼痛客觀評估的宣教演示，以使評分結果盡量準確。

采用SPSS 17.0統計學軟件，對4組患兒術后不同時間點的疼痛總評分進行方差分析，檢驗水準為雙側α=0.05。

2 結果

4組患兒術后不同時間點的疼痛發生例數以及量化評分見表2。由表2可見，術后疼痛發生較為普遍的比例為50.0%～73.3%。經方差分析，4組之間疼痛評分的差異具有統計學意義（P<0.001）；進一步行兩兩比較，對照組與試驗組1、2之間的差異無統計學意義（P=0.871），而對照組與試驗組3，試驗組1、2與試驗組3之間的差異均有統計學意義（P<0.001）。

表2 4組術后疼痛不同時間點的量化評分Tab 2 The postoperative pain scores of the 4 groups at different times n=30

3 討論

3.1 學齡前唇腭裂患兒術后疼痛的評估方法

疼痛已被護理人員作為除體溫、脈搏、呼吸和血壓以外的“第5個生命體征”來評估與處理[3]。與成人相比，學齡前（3～7歲）兒童身體的中樞機制發育不完全，對疼痛的感受更加明顯，會引起其不良的情緒和生理反應，直接影響患兒的睡眠和進食，傷口愈合以及手術效果，并可在患兒心理上造成長期負面的影響。由于學齡前患兒的認知、情感以及表達尚不成熟，因此對疼痛的表達尚不準確，不能準確地描述疼痛；此外，兒童對疼痛的敏感性高，反應強烈，對疼痛的回避性強，表達疼痛時行為夸張[4]。這些因素給兒童的疼痛評估造成困難，直接影響對患兒術后疼痛的評估和鎮痛效果的評價。

雖然幼小患兒不能準確地描述疼痛，但醫護人員可以通過患兒的行為反應，如面部表情是放松還是痛苦，腿部動作及軀體活動度，有無哭鬧及其持續時間，觸摸傷口時的表情及身體反應的表現，以及能否被安撫等來判斷患兒有無疼痛，并評估鎮痛效果[2]。本文采用FLACC量表和Wong-Baker face評估表，對學齡前（3～7歲）唇腭裂患兒術后疼痛發生率、疼痛程度以及鎮痛效果進行綜合評分（患兒自評、家長評分以及護士評分），可有效避免一種評估方法帶來的偏倚，能更加真實地反應出患兒術后疼痛的情況。FLACC 量表法是一種客觀評估2個月到7歲患兒手術后疼痛的有效方法。Wong-Baker face評估方法則適合于任何年齡，無文化背景及性別要求，方法簡單、直觀、形象，易于掌握，不需要任何附加設備[5]，具有較好的信度與效度[6]。

3.2 學齡前唇腭裂患兒術后疼痛的護理干預措施

術后疼痛的干預措施包括：藥物鎮痛以及認知與行為，心理干預等非藥物性干預措施[7]。藥物鎮痛的療效較為肯定，但其不良作用不易控制，有些藥物術后鎮痛技術的應用方法較為復雜[8]，且藥物的作用有一定的時效性，需要重復使用，尤其臨床上兒童用藥有許多限制與干擾因素。非藥物性干預措施，如音樂、安撫、心理干預等更易被患兒及家長接受，可用于輕度及中度疼痛的治療[9]。

目前，多途徑、多時間點的復合鎮痛技術是術后鎮痛技術的發展方向[10]。研究[11]表明，采用適量的藥物鎮痛并輔以非藥物干預措施（心理干預）可產生較好的術后鎮痛效果。本研究使用的口服布洛芬混懸液是非甾體類解熱鎮痛消炎藥，通過抑制前列腺素的合成發揮解熱、鎮痛、消炎作用。

3.3 唇腭裂患兒術后疼痛的規律及鎮痛療效分析

本研究結果表明，學齡前唇腭裂患兒術后疼痛較為普遍，其影響因素較多，如裂開程度，術后是否感染，手術部位，不同的醫生及麻醉師的操作等。這些影響因素不易控制，因此本研究設計為隨機對照試驗，隨機分組可較好地將各種偏倚因素在組間均衡，盡量減少偏倚對試驗結果的影響。

對照組30例患兒術后僅進行常規護理，術后6 h疼痛發生的比例為70.0%，疼痛程度最高，疼痛表現為無法安撫、表情痛苦，持續呻吟或持續哭鬧；隨著時間的延長，疼痛發生率及嚴重程度逐漸降低。3個試驗組也存在類似規律，但疼痛程度與對照組有所不同（P<0.001）。試驗組1在術后常規護理的基礎上增加了鎮痛藥物；試驗組2增加了非藥物干預的心理護理措施，如音樂療法，放松訓練，鼓勵，積極想象技術，意象治療，故事療法，游戲治療等；試驗組3增加了心理護理干預加鎮痛藥物治療措施。經統計學分析，對照組的疼痛評分與試驗組1、2之間沒有統計學差異（P=0.871），3組間的疼痛無明顯差別。這可能是由于藥物的作用有一定的時效性所致；此外，學齡前唇腭裂患兒的情緒表達以及對疼痛的反應受其性格和家庭教養方式等因素的影響較大，對疼痛的敏感性高，反應強烈，家長對患兒疼痛過分關注，這些原因導致單純的心理護理措施不能完全滿足患兒及家長的需求。由此可見，單純藥物治療以及單純心理護理對緩解患兒術后疼痛的作用有限。試驗組3的術后疼痛發生率和程度明顯降低，與對照組和試驗組1、2之間的差異均有統計學意義（P<0.001），說明鎮痛藥物加心理干預措施優于一般護理及單純藥物、單純心理護理干預措施，是唇腭裂患兒術后鎮痛的有效方法。

由本研究結果可以得出，學齡前（3～7歲）唇腭裂患兒術后較易發生疼痛，口服鎮痛藥物并輔以心理護理干預措施，可有效緩解術后疼痛。

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