基于病人安全的護理質量持續改進

李 嬙，李玉蘭，彭巧君

護理安全是反映護理質量的重要標志。為確保病人在治療和康復中獲得身心安全，我國于2008年出臺了《2008病人十大安全目標》。傳統的護理質量考核指標中，病人安全指標所占的分值較小，難以對護士起到警戒作用，不利于護理安全。某二級綜合醫院對病人安全目標專項考核進行了探索與嘗試，不良事件明顯減少，現將實踐方法與體會介紹如下。

1 對象與方法

1.1 對象 某二級綜合醫院15個臨床科室的172名護士。其中，男3人，女169人；年齡18歲～51歲（27.9歲±5.9歲）；病床200張，床位使用率94.3%；職稱：主任護師1名，副主任護師9人，主管護師47人，護師18人，護士97人；學歷：本科13人，專科58人，中專101人。

1.2 管理方法 采用整群抽樣的方式，對2013年1月—6月全院15個臨床科室進行病人安全目標專項考核，并對考核結果進行回顧性分析。病人安全目標考核組成員由具有副主任護師以上職稱的護理部主任和3名護士長擔任。采用現場檢查、追蹤檢查、提問護士、訪談病人或家屬的方法進行考核。于2012年12月進行基線調查，結合衛生部《2008病人十大安全目標》，根據醫院實際情況制定考核方案，并組織全院護士進行病人安全目標培訓。自2013年1月起按照《病人安全目標考核評分表》在全院各科室每月考核1次，并將檢查結果及時反饋到被查科室，要求對存在的問題持續改進。2013年3月全院舉行“護理質量安全月”主題活動，營造“關注病人安全”的工作氛圍，強化護士切實履行病人安全管理制度的意識。于2013年7月比較試行病人安全目標專項考核前后各維度賦分的變化情況。實施前為試行病人安全目標專項考核前；實施后為試行病人安全目標專項考核后。

1.3 觀察指標 病人安全目標考核評分表由研究者參照寧波鄞州二院、新疆醫科大學第一附屬醫院及新疆維吾爾自治區人民醫院的《護理安全考核評分表》，結合本院的實際情況自行設計而成，并經醫院護理質量與安全管理委員會討論通過。考核內容共包含10個維度41個條目，各維度均為10分，各條目所占分值2分～5分，總分100分。

1.4 統計學處理 采用SPSS17.0軟件包進行統計分析，對一般資料進行描述性分析，計量資料用均數±標準差（±s）進行統計描述，計量資料用配對t檢驗、計數資料用χ2檢驗進行統計推斷，檢驗水準取雙側α＝0.05。

2 結果

2.1 病人安全目標考核前后各維度評分比較 將2013年1月—2013年6月實施病人安全目標專項考核6個月前后得分進行比較。結果顯示，在執行查對制度、提高用藥安全、嚴格落實手衛生、防患于減少跌倒事件及總分得分較實施前明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 病人安全目標考核前后學分及各維度評分比較（±s） 分

表1 病人安全目標考核前后學分及各維度評分比較（±s） 分

維度實施前 實施后 t值P 1 嚴格執行護理查對制度，提高護理人員對病人身份識別的準確性8.80±0.65 9.13±0.44 －2.65 0.02 2 提高用藥安全 8.13±0.58 9.33±0.67 －6.62 0.00 3 嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確執行醫囑 9.63±0.40 9.60±0.43 0.32 0.75 4 嚴格執行手術安全核查制度與流程，防止手術病人、手術部位及術式發生錯誤 9.93±0.26 10.00±0.00 －1.00 0.33 5 嚴格執行手衛生，落實院感控制的基本要求 8.57±1.03 9.73±0.42 －4.18 0.00 6 建立臨床“危急值”報告制度 9.90±0.21 9.97±0.13 －1.47 0.16 7 防范與減少病人跌倒事件發生 9.00±0.82 9.57±0.46 －2.43 0.03 8 防范與減少病人壓瘡發生 9.33±0.57 9.63±0.40 －1.79 0.09 9 主動報告護理不良事件 9.80±0.41 9.87±0.45 －0.56 0.58 10 鼓勵病人參與醫療安全 9.93±0.26 9.80±0.41 1.00 0.33總分 93.03±1.55 96.63±0.99－7.56 0.00

2.2 護理不良事件發生率比較 將2013年上半年護理不良事 件發生32例（0.59%）與2012年上半年為36例（0.96%）比較，不良事件發生率明顯降低，差異有統計學意義（χ2＝4.636，P＝0.031）。

3 討論

3.1 建立雙向查對機制，提高核對病人身份的準確性 嚴格執行查對制度是保障病人安全、預防差錯事故的重要措施。據研究報道，查對制度執行不嚴格是發生護理差錯的主要因素，由于沒有認真核對床號、姓名而發生的差錯占50%［1］。實行護患雙向核對是正確執行醫囑的關鍵。操作前，尤其是用藥前、輸血前護士至少同時使用2種方式核對病人身份，同時請病人說出自己的名字，確保為病人實施正確的治療。護理質量檢查過程中發現，護士在“邀請病人參與醫療安全活動”方面主動性有待加強，存在護士因慣性思維出錯的可能。檢查者采用深入現場觀察護理行為、訪談病人及護士、追蹤藥品保管及流通環節的檢查方式，反復強化護士主動落實雙向核對制度的意識，提高護士對病人身份識別的準確性。表1顯示，實施后執行查對制度得分由實施前（8.80±0.65）分提高至（9.13±0.44）分，差異有統計學意義。究其原因，改進后的雙向核對制度使護患雙方由“被動的慣性行為”轉變為“有目的的主動參與活動”，把雙向核對作為確認病人身份的重要依據，極大地提高了安全系數，保障了病人安全。

3.2 消除安全隱患，減少護理不良事件 專家認為，護理不良事件雖不能完全避免，但通過有效的護理風險事件管理，護理不良事件可以減少或避免［2］。魏麗麗等［3］研究表明，護理不良事件作為一個負性生活事件，可直接引起護士情緒波動，而護士的心理狀態對其工作質量、服務態度和病人的康復進程有直接影響。專項考核要求加強對重點部門、重點環節、重點時段、重點人員及護理核心制度的落實進行管理監督，鼓勵主動上報護理不良事件，對主動報告不良事件的科室及個人采取不公開、非處罰的處理原則。發生不良事件后立即上報護理部，同時積極采取補救措施，力爭將事件的損害降到最低。科室每月召開安全質量會議，查找護理工作中的安全隱患和管理上的漏洞，并通過再造服務流程、修訂完善制度消除安全隱患。定期開展典型案例警示教育，對護理不良事件進行討論分析，從中吸取經驗教訓，防范類似事件的再次發生。自2013年1月起，所有病人入院時均使用《MORSE跌倒／墜床評估表》及《Braden預測壓瘡危險因素評估表》進行風險評估，評估為高危人群者均采取防護措施，如對老年人、兒童、危重昏迷病人加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，并安置在遠離門窗、墻壁、距離護士辦公室近的房間，避免單人居住并加強看護。本研究結果顯示，2013年上半年與2012年同期相比，護理不良事件發生率明顯降低，差異有統計學意義。與同類研究結果［4］基本一致，說明病人安全目標專項考核有助于減少護理不良事件的發生。

3.3 科學管理病區藥品，提升用藥安全 邢麟［5］研究發現，用藥安全是護理工作保障的關鍵步驟，也是常出護理差錯的環節。護理人員作為藥物治療的直接執行者和觀察者，其行為直接影響病人用藥安全［6］。同時教育與鼓勵病人參與用藥安全管理，改進病人給藥健康教育流程，改進查對流程，增加病人參與給藥前后查對的步驟等，能有效預防和降低給藥風險［7］。戴慧珊等［8］研究顯示，加強高危藥品管理，可避免不安全事件發生，有效提升高危藥物的管理質量。本研究結果顯示，干預后安全用藥得分明顯提高，差異有統計學意義。因傳統的護理質量檢查中藥品管理不作為重點考核內容，科室存在藥品混放現象，高危藥品標志不夠醒目，藥品管理系統存在漏洞。制定專項考核方案后，要求科室嚴格按照藥物應用途徑分區存放內服藥、外用藥、注射劑、消毒劑，對于“一品多規格”“多劑型”“音似”“形似”等易混淆藥品分開放置，并張貼醒目標志。毒麻藥品實行“五專管理”“分級管理”“基數管理”，建立“可追溯”機制。高濃度電解質、化療藥物等高危藥品專柜單獨存放，張貼紅色警示標志，為護士營造安全的工作環境，以免護士在工作繁忙時出現差錯，降低不良事件發生的風險。表1顯示，實施專項考核后，安全用藥得分由實施前（8.13±0.58）分提高至（9.33±0.67）分，差異有統計學意義，同國內、外專家［9，10］研究結果相似。由此可見，加強藥品管理，使用標志提示和職責核查，可有效降低遺漏、錯用等給藥錯誤的發生，從而保障病人安全。

3.4 規范執行手衛生 手衛生與醫院感染密切相關，已引起全世界醫務人員廣泛重視。如何提高醫務人員手衛生的依從性，是醫院感染預防的重中之重。調查證實，醫療機構中醫護人員手上攜帶細菌已經成為醫院感染的主要致病源，即手比空氣傳播病原體的危險性更高［11］。考核時，檢查者隨機對正在執行護理操作的護士進行手衛生的觀察，每人次跟蹤觀察10min～15 min。并將每次檢查結果及時反饋到被查科室，同時要求科室醫院感染監控員對本科室的醫務人員進行日常監督和提醒，進一步提高全院醫務人員執行手衛生依從性。實施專項考核后，執行手衛生得分由實施前（8.57±1.03）分提高至（9.73±0.42）分，差異有統計學意義。

總之，護理不良事件發生率是護理質量的客觀反映數據之一。將《病人安全目標考核評分表》納入常規護理考核體系，能減少護理不良事件的發生，體現了“以病人為中心”的服務理念，有利于保障病人安全，能促進護理質量持續改進。

［1］ 趙方宏，閔繁紅，王宏支，等.護理差錯事故18例的分析與對策［J］.中華現代臨床學雜志，2004，2（4A）：62－63.

［2］ 韓金紅，孫宏玉，韓金香，等.護士長對護理不良事件管理體驗的質性研究［J］.護理管理雜志，2012，12（6）：454－456.

［3］ 魏麗麗，孫黎惠，陳良英，等.護患糾紛事件中護士心理健康狀況與應對方式及社會支持的相關性研究［J］.護理研究，2007，12（7B）：1803－1805.

［4］ 喬艷，紀成蓮.根本原因分析法在護理不良事件中的應用［J］.護理管理雜志，2010，10（10）：747－748.

［5］ 邢麟.杜絕護理差錯 保證用藥安全［J］.中外健康文摘，2011，8（7）：324－325.

［6］ 廖小春，陳國清.小兒靜脈輸液藥物不良反應分析與護理對策［J］.實用臨床醫藥雜志，2012，16（2）：92－94.

［7］ 邵志偉，周瑞紅，周艷.患者參與用藥安全管理在預防臨床給藥差錯中的作用［J］.護理學雜志，2012，27（9）：51－52.

［8］ 戴慧珊，施雁，龔美芳.安全屏障應用于高危藥物管理的研究［J］.護理學雜志（外科版），2009，24（18）：8－10.

［9］ Aronson JK.Medication errors：Definitions and classification［J］.Br J Clin Pharmacol，2009，67（6）：599－604.

［10］ 陳淑英，阮洪，程云.現代實用護理學［M］.上海：復旦大學出版社，2007：56－58.

［11］ 王玉秀.護士集中輸液操作時手衛生執行情況調查［J］.護理研究，2008，22（6A）：1437.