呼吸機相關性肺炎的影響因素Logistic回歸分析

張丹丹，張 平，張紅桂

呼吸機相關性肺炎（ventilator－associated pneumonia，VAP）是ICU 中最常見的難治性的醫院獲得性感染，是機械通氣最主要的嚴重并發癥。據文獻報道，ICU中VAP的發生率為8%～28%，死亡率為8%～76%［1］，是醫院獲得性感染病人死亡的首要原因。它可以顯著增加發病率和死亡率，延長機械通氣時間和住院時間，增加醫療服務成本，形成惡性循環。本研究收集2011年1月—2013年6月發生的VAP 53例，現回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 某三級甲等醫院中心ICU 2011年1月—2013年6月共有417例病人使用呼吸機＞48h，其中53例發生VAP，發生率12.7%，男45例，女8例，年齡7歲～95歲（55.4歲±16.1歲）。機械通氣時間2d～46d，氣管插管27例，氣管切開8例，先插管后切開18例，全部留置胃管。

1.2 VAP診斷標準［2］機械通氣48h以上或拔管48h以內，病人出現如下2個或2個以上癥狀者：①體溫高于38℃。②白細胞計數＞10×109／L或＜4×109／L。③在病人的呼吸道分泌物中發現膿性分泌物，可培養出病原菌。④X線平片上出現新的或進展性病灶。該診斷標準的敏感性為69%，特異性為75%。

1.3 統計學方法 采用SPSS18.0分析數據，采用χ2檢驗及Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病例治療與轉歸情況 53例VAP病人，共39例治療有效；9例最終轉化為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）合并肺纖維化；5例治療無效死亡。

2.2 VAP的病原菌種類分布 53例全部送檢，其中合并感染2例，檢出病原菌55株。其中鮑蔓不動桿菌15例，肺炎克雷白桿菌14例，銅綠假單胞菌11例，大腸桿菌3例，洛菲不動桿菌2例，嗜麥芽窄食單胞菌2例，奇異變形桿菌2例，肺炎鏈球菌2例，金黃色葡萄球菌2例，表皮葡萄球菌1例，黏質沙雷菌1例。其中有1例為鮑蔓不動桿菌合并嗜麥芽窄食單胞菌感染，1例為大腸桿菌合并銅綠假單胞菌感染。

2.3 單因素分析 通過查閱國內外文獻，列出10項危險因素分別進行四格表的χ2檢驗，結果見表1。單因素分析顯示：VAP與基礎疾病、機械通氣時間、人工氣道方式、聲門下吸引、手術、使用抗生素和誤吸7個因素相關，而與性別、年齡、是否插入胃管無關。

2.4 多因素分析 將單因素分析中P＜0.05的7個變量進行Logistic回歸分析，得到的回歸方程為Y＝－7.391＋1.976X1＋2.339X2－4.605X4＋2.123X7。經多因素分析篩選出4個變量，即基礎疾病個數、機械通氣時間、聲門下吸引、誤吸。見表2。

3 討論

本次研究VAP發生率12.7%，與文獻報道的一致［3］。本組病例中，感染革蘭陰性桿菌比革蘭陽性菌比例大很多，其中以銅綠假單胞菌、肺炎克雷白桿菌、鮑曼不動桿菌為多，且大部分為多重耐藥。大量使用廣譜抗菌藥物導致了菌株多重耐藥性或二重感染幾率增加，VAP發生和病人死亡很大程度上歸因于此［4］。因此，獲得細菌培養資料后應根據藥敏結果制定治療方案，合理使用抗生素，避免多重耐藥菌株的出現。

本研究單因素分析7個因素與VAP可能有關，Logistic回歸分析引起VAP的危險因素顯示，基礎疾病個數、機械通氣時間、聲門下吸引、誤吸為VAP的影響因素。其中，聲門下吸引（OR＝0.01，P＜0.001）為 VAP的保護因素。

一般來說，基礎疾病個數越多，反映出病人免疫功能越低下，發生醫院感染的危險越大。機械通氣時間是導致VAP的最大誘因，縮短其時間可以有效地預防VAP的發生［5］。有資料顯示，連續機械通氣的病人發生獲得性肺部感染的危險性是未用機械通氣的病人的6倍～21倍。機械通氣時間延長1d，發生VAP的危險性增加1%～3%［6］，本組VAP病例，通氣時間在1周及以上的發病率高達88%。所以對機械通氣病人應及時評估，盡早選擇合適時機停機，縮短機械通氣時間。

國內外不少學者探討了聲門下吸引與 預 防 VAP 的 關 系［7－11］。Tablan等［7，8］證實聲門下吸引能有效降低 VAP的風險。Bouza等［9］在一個大型 Meta分析中卻得出了相反的結論。本組有聲門下吸引的VAP發病率明顯低于無聲門下吸引，與 Tablan等［7，8］研究 一致。因為機械通氣病人口咽部分泌物易積聚在聲門下區氣囊上，成為細菌積聚定植場所。該處細菌積聚濃度可達108cfu／mL～1 010cfu／mL，當氣囊壓力低于 20 cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa），積聚于聲門下的分泌物可漏入或誤吸入呼吸道，誘發VAP。該處長期氣囊壓迫，血液循環差，其分泌物中抗菌藥物濃度相對較低，不利于殺滅細菌。

表1 VAP相關因素的單因素分析結果

表2 VAP多因素Logistic回歸分析

多數研究發現早期進行腸道營養可減少VAP發生，本組病人均放置胃管。但是機械通氣時，病人長期處于平臥位，留置胃管會造成反流、腸道細菌易位和逆行、誤吸等，從而增加VAP發病率。目前的護理對策有口腔護理，無禁忌證病人抬高床頭30°～45°［12］，使用經口至幽門引流、鼻空腸管，鼻飼前吸痰，鼻飼后30min盡可能不吸痰，局部使用抗生素消除口咽部及胃腸道條件致病菌，應用胃動力藥物，避免胃腸脹氣。

此外，VAP的發生還可能與醫護人員的手衛生情況、環境、免疫缺陷、免疫抑制、應激性潰瘍、抗菌藥物的使用、侵入性操作、消毒隔離是否規范等有關。雖然大多數易感因素難以避免，但大量的研究表明，通過切實可行的預防措施，可以顯著降低VAP發生。VAP的預防應針對病原體和傳播途徑入手。降低口咽部細菌定植，注重抗生素合理使用，可以有效降低耐藥菌的產生和繼發感染。切斷病原的傳播途徑，如采取半臥位、避免胃腸脹氣防止誤吸和反流、加強呼吸環路的管理、持續聲門下引流、盡可能及早停機、縮短ICU住院時間、重視從業人員的培訓和教育、監督手衛生、消毒隔離的落實等，亦可有效降低VAP發生率。

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