腦出血急性期護理安全的影響因素及管理對策

王宏茹 賀 曉

河南新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院護理部 新鄉(xiāng) 453000

腦出血是指原發(fā)性非外傷性的腦實質內出血，也稱自發(fā)性腦出血或腦溢血，具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高的特點。腦出血的病因有多種，以高血壓動脈硬化為主要原因［1］，嚴重威脅著人類的健康及生活質量，特別是腦出血急性期病情急驟、兇險，最容易導致患者致殘和死亡［2］。正是由于腦出血患者病情急、危重、變化快且復雜，同時可能伴有意識障礙、認知障礙、運動障礙等，導致護理方面諸多不安全因素，對護理工作提出了較高的要求。因此，做好腦出血患者護理安全管理是護理工作的重點?；仡櫸以?010-06—2013-10收治的腦出血患者279例，評估患者護理中存在的安全隱患，及時有針對性地加強防范管理，實施預見性護理，收到良好的效果。現(xiàn)將護理安全管理的實踐及體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2012-07—2013-10進行護理安全隱患評估的136例腦出血患者作為觀察組，男88例，女48例；年齡39～83歲，平均61歲。均處于急性期入院，行頭顱CT或MRL檢查確診，其中內囊外側型出血32例，腦干出血10例，丘腦出血22例，小腦出血18例，蛛網(wǎng)膜下腔出血42例，腦室出血12例。將2010-06—2012-06未實施安全隱患評估的143例患者作為對照組，男87例，女56例；年齡41～87歲，平均64歲。均處于急性期入院，行頭顱CT或MRL檢查確診，其中內囊外側型出血24例，腦干出血11例，丘腦出血29例，小腦出血19例，蛛網(wǎng)膜下腔出血51例，腦室出血9例。2組性別、年齡、職業(yè)、疾病類型等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 觀察組：入院時立即進行全面護理安全風險評估，填寫《護理風險因素評估篩查表》，及時發(fā)現(xiàn)患者護理中的安全隱患及風險因素，并及時采取有效安全防范措施，實施預見性護理。對存在安全隱患、有高風險的患者懸掛警示標識，并有針對性地加強防范管理；組織科室護理人員認真學習相關的法律法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度，提升護理人員的安全意識；護士長及時進行人力資源調配，實行科學彈性排班；加強病房巡視，指導護理工作，保障患者安全。對照組采用常規(guī)的護理管理方法。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 2組在護理安全事件發(fā)生情況比較 （n）

2 結果

觀察組護理安全事件發(fā)生率1.47%（2／136），明顯低于對照組的28.67%（41／143），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。加強護理安全管理后，觀察組非計劃拔管率、壓瘡發(fā)生率、墜床發(fā)生率、跌倒發(fā)生率、誤吸發(fā)生率、燙傷發(fā)生率、觀察不到位均較對照組有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 腦出血患者護理安全的影響因素

3.1.1 觀察不到位：腦出血急性期患者病情復雜、多變，隨時可能出現(xiàn)病情變化，如腦出血后顱內壓增高，患者劇烈嘔吐發(fā)生誤吸，導致窒息，或發(fā)生再次出血、急性腦水腫、腦疝等。這些問題均危及患者的生命安全，需要護理人員具有扎實的理論知識和豐富的臨床實踐經(jīng)驗，熟悉各種危險因素的觀察重點，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患及時解決。研究顯示［3］，腦出血患者血腫擴大嚴重影響患者生存時間及預后。對于血腫擴大的觀察重點是動脈壓、病程、血腫形態(tài)等方面［4］。劉飛等［5］指出部分腦出血患者急性期會再次出血，且出血量的增加會導致患者躁動發(fā)生率增加［6］，加重患者病情，甚至危及生命。有長期飲酒史和血壓變化是預防腦出血患者急性期再出血的觀察重點［7］。

3.1.2 并發(fā)癥：為提高腦出血患者的治愈率、改善預后，主要在于早期預防，積極治療各種并發(fā)癥，防止并發(fā)癥與疾病相疊加而加重病情［8］。據(jù)報道，腦出血并發(fā)肺炎病死率為12.5%，腦出血急性期并發(fā)肺炎的高發(fā)率和病情變化快以及病死率高越來越引起人們的關注［9］。腦出血急性期患者40%～65.38%可能伴便秘癥狀，尤其在急性期2周內最多見［10］。腦出血急性期患者還可能出現(xiàn)腦疝、應激性潰瘍、泌尿系感染等并發(fā)癥［11］。因此，針對急性期常見并發(fā)癥采取相應的護理措施，主動化、責任化、系統(tǒng)化、規(guī)范化地進行護理工作，有目的、有計劃地為患者提供個性化的護理服務，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質量。

3.1.3 專項護理安全不良事件較易發(fā)生：腦出血急性期患者使用監(jiān)護儀器多，留置管道多，且大多意識障礙，患者煩躁易動導致意外脫管或患者自行拔管。各種導管中尤其氣管插管、腦室引流管的拔除風險最高。由于腦出血急性期患者絕對臥床休息，發(fā)生中樞性高熱、煩躁需進行鎮(zhèn)靜或冬眠亞低溫治療，加上患者年齡偏大，極易發(fā)生壓瘡，需要護士及時評估壓瘡危險因素，有針對性進行預防護理。目前，有效預防壓瘡發(fā)生的護理措施主要是定時變換體位，勤翻身，保持皮膚清潔干燥，減少皮膚受壓［12］。腦出血急性期患者極其躁動，如評估不到位，未使用保護性約束或未拉起床擋等防范措施不到位，極易發(fā)生墜床。清醒患者頭疼頭暈，肌力低加上年老體弱，護士告知宣教不到位，易發(fā)生跌倒。肢體循環(huán)功能欠佳，且肢體感覺遲鈍，常有親屬擅自使用暖水瓶或熱水袋保暖，可能發(fā)生燙傷的危險，尤其偏癱患者感覺缺失，極易發(fā)生燙傷。

3.1.4 護理人員配備不足：與工作量不成比例，加上醫(yī)療效率指標的提高，使基礎護理工作量和護理技術操作成倍增長，導致護理風險增加，存在安全隱患。神經(jīng)科臨床護士人力不足，達不到國家衛(wèi)計委要求1∶0.6的床護比，臨床護士經(jīng)常處于高度緊張、超負荷勞動的疲憊狀態(tài)，護士嚴格遵循常規(guī)、制度工作的人力、精力得不到保障。尤其在神經(jīng)科日益凸顯，護理風險值明顯增大，也增加了過失行為發(fā)生的幾率。

3.1.5 護理安全指導不到位：護理人員對住院患者是否進行安全教育直接影響患者住院期間的安全問題［13］。由于年輕護士?？浦R缺乏，在腦出血急性期不能夠及時有效的進行護理安全的指導，造成護理不良事件發(fā)生。護理人員應具備扎實的?？浦R，全面掌握患者的病情，及時發(fā)現(xiàn)患者潛在的護理安全問題，及時有效地落實各項安全防范措施，實施預見性護理?；颊甙l(fā)病24～48h內盡量減少搬動，尤其頭部，以免加重出血。患者劇烈嘔吐時，護士應立即使患者頭偏向一側，及時有效清除口鼻分泌物、嘔吐物，防止發(fā)生誤吸或窒息。

3.2 護理管理對策

3.2.1 高度重視患者護理風險的評估：做到評估準確、及時，對于高風險的患者及時采取安全有效的防范措施。針對高風險的患者進行重點交接，床頭交接、定時巡視病房，確保措施落實到位。

3.2.2 加強環(huán)節(jié)質量控制：護士長要經(jīng)常巡視病房，針對腦出血急性期患者護理的重點、難點予以指導；對護理人員科學化、合理化分配，新老護士搭配，加強重點時段的人員配備，如節(jié)假日、夜間等；通過晨會、科室會議等對出現(xiàn)的安全事件、安全隱患進行分析討論，加強護士安全意識，警示工作中可能出現(xiàn)的隱患；加強對安全警示標識的管理及應用，如壓瘡、跌倒、導管脫落、高危藥品等，能夠有效減少安全事件的發(fā)生［14］。

3.2.3 建立合理的護患比例：改變目前現(xiàn)狀，減少護理安全隱患。醫(yī)院的管理應以患者利益為本，不能單從經(jīng)濟角度考慮而壓縮護士的編制。針對醫(yī)院護士工作超負荷、待遇低，護理隊伍不穩(wěn)定，建議醫(yī)院規(guī)范建立護理人力資源庫，合理調配護理人力，以緩解護理人力不足帶來的隱患，保障患者安全。

3.2.4 加強護理人員?？浦R及技能的培訓：科學技術的飛速發(fā)展，學科知識、技術發(fā)展比較快，定期對護理人員進行專業(yè)知識、技能的繼續(xù)培訓，使護理人員能夠了解學科的發(fā)展動態(tài)，更好地改進臨床護理工作。目前，護理人力資源不足，低年資護士比例較大，成為普遍存在的問題。因此，做好對低年資護士的培訓工作也十分緊迫。然而護理人員的成長也需要一定的時間，正確認識風險，在工作中轉移、回避風險，保證護理質量，保障患者安全，是低年資護士職業(yè)生涯和護理行為的重點［15］。

3.2.5 落實護理告知制度：腦出血急性期患者護理操作多，在護理操作過程中存在著與醫(yī)療相似的風險，不被重視。如為患者插胃管、吸痰會導致呼吸驟停；患者氣管插管、躁動導致管道滑脫；患者存在壓瘡、跌倒、墜床的高危風險。雖然在臨床實際工作中也向患者作了一定的宣教和解釋，但發(fā)生問題后，在醫(yī)療訴訟舉證時缺乏法律上有效的依據(jù)，風險管理仍然存在著一定的盲區(qū)。應加強患者宣教制度，合理制定“告知制度”，加強對住院患者的宣教。如何讓患者了解在住院期間應該遵循和了解哪些高難度、高風險的護理操作，應制定出相應的告知書，尤其是危重患者的護理操作的風險告知。同時提高護理人員護患溝通的能力，可有效減少護理糾紛的發(fā)生。

3.2.6 規(guī)范護理記錄：護理記錄單是記錄患者病情過程的原始資料，具有法律效應，特別是涉及醫(yī)療糾紛時，是公正評價護士工作的關鍵證據(jù)。護理記錄單的規(guī)范書寫應嚴格要求，確保與醫(yī)療記錄一致，做到記錄及時、準確、完整，減少醫(yī)患糾紛隱患。

3.2.7 加強護理人員相關法律法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度及護理核心制度的學習：重視新入職護理人員的安全管理教育，提高安全管理意識，定期組織學習《護士條例》、《護理核心制度》、《醫(yī)院護理管理規(guī)范》等，嚴格執(zhí)行護理核心制度及崗位職責。同時也要加強法律規(guī)范的培訓，提高護士法律意識，讓護士意識到遵紀守法也是自我保護的一種形式。

3.2.8 組織討論：對已發(fā)生的護理安全不良事件護士長及時組織科室護理人員討論，分析發(fā)生的原因，從中汲取經(jīng)驗教訓。針對發(fā)生的不良事件積極開展護理品管圈活動，提高護理質量。

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