腦室鏡下第三腦室造瘺術與腦室-腹腔分流術治療腦積水的療效觀察

吳中華 王 斌 李 明 史錫文

河南省人民醫院神經外科 鄭州 450003

腦積水是神經外科常見疾病，由于顱內疾病導致腦脊液過度分泌，或腦脊液吸收與循環障礙，顱內容量增加，腦室擴大［1］。臨床表現為頭痛、惡心、嘔吐、視力障礙等顱內壓增高癥狀，患者往往伴運動障礙、智力減退、大小便失禁等癥狀，幼兒患者常出現頭圍異常增大等情況。由于神經內鏡技術的進步，其在腦積水治療中的優勢不斷體現出來，有學者已將內鏡下第三腦室造瘺術（ETV）作為取代腦室-腹腔分流術（VPS）的治療腦積水的首選術式。選取我院腦外科2009-01—2011-01收治的93例腦積水患者，其中50例采取腦室鏡下第三腦室造瘺術，或EVT聯合VPS治療，取得較好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院腦外科2009-01—2011-01收治的93例腦積水患者作為研究對象，所有患者均行頭部CT和MRI檢查確診。按治療方式的不同分為2組，造瘺組男28例，女22例；年齡1～42歲，平均（30.8±10.2）歲；病程14d～20個月，平均（4.8±1.6）個月；臨床表現：頭痛、頭暈31例，步態不穩、記憶力障礙10例，遷延昏迷3例，出現精神癥狀6例；發病原因：先天性腦積水8例，腦外傷導致的腦積水21例，顱內感染導致15例，顱內腫瘤導致5例，腦深部占位性病變壓迫第三腦室或導水管導致1例；經影像學檢查，交通性或混合性腦積水36例，腦室系統梗阻性腦積水14例。分流組男23例，女20例；年齡1～38歲，平均（31.8±9.8）歲；病程10d～18個月，平均（4.6±1.4）個月；臨床表現：頭痛、頭暈19例，步態不穩、記憶力障礙15例，遷延昏迷5例，出現精神癥狀4例；發病原因：腦外傷導致18例，顱內感染導致11例，顱內腫瘤導致8例，先天性腦積水4例，腦血管病導致2例；經影像學檢查，交通性或混合性腦積水33例，腦室系統梗阻性腦積水10例。2組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 2組均采取氣管插管靜脈復合全身麻醉。造瘺組50例采取腦室鏡下第三腦室造瘺術（EVT）或EVT聯合腦室-腹腔引流術（VPS）治療，分流組43例采取VPS治療。

1.2.1 腦室-腹腔分流術：行側腦室角穿刺，將側腦室前角作分流管腦室端，臍上腹正中作長3～5cm直切口，分流管沿耳后、頸前與胸前皮下經切口入腹腔，分流管腹腔端置入腹腔內30～50cm，最后逐層縫合。

1.2.2 第三腦室造瘺術：患者取仰臥位，消毒鋪巾，以冠狀縫前1cm、矢狀縫旁1.5cm為中心，中線旁縱行作3～4cm切口，用顱鉆鉆開約1cm的骨孔，“＋”字行切開硬腦膜，先用腦穿針穿刺腦室，確定進針深度，再用內鏡進入腦室，確認腦室內及室間孔的解剖標志。越過室間孔，到達第三腦室底。在雙側乳頭體前方與漏斗隱窩后方薄弱室管膜處，此為無血管區，用抓鉗剪開，使用帶管芯的球囊導管旋轉輕輕戳開一小口，拔出管芯，用生理鹽水擴充球囊，擴大瘺口，連接第三腦室和腳間池。造瘺時注意避開血管，瘺口直徑5～8 mm。此位置是第三腦室底最薄弱處，其前端為富含血管網的漏斗。鏡通過瘺口，檢查下方的蛛網膜是否打開。造瘺成功時鏡下可清析辨別基底動脈分叉、中腦、腦橋和斜坡結構，這樣才能保證腦脊液引流通暢。內鏡引導下放置分流管，分流管腦室端沿內鏡穿刺道置入腦室內近造瘺口的位置。術中確保腦室鏡清晰，可用37℃生理鹽水反復沖洗腦室，直至無活動性出血，撤除腦室鏡，應用明膠海綿封閉穿刺通道，止血困難可用雙極電凝止血，嚴密縫合各層后關顱。術后第1天腰穿2～3次，放腦脊液20～30mL，以利腦脊液循環通路建立［2］。

1.3 觀察指標 對比2組手術時間及治療效果，隨訪6個月～3a，觀察并發癥發生情況，對比2組患者遠期療效。療效判定標準：（1）有效：為臨床癥狀緩解和（或）影像學檢查顯示腦室系統縮小；（2）無效：臨床癥狀無改善和影像學檢查腦室系統無改變或擴大［2］。近期療效指6個月以內的療效，遠期療效指術后6個月以上的療效。

1.4 統計學處理 運用SPSS 11.5版統計學軟件進行處理，計數資料以百分率（%）表示，組間率的比較行χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較行t檢驗或方差分析，檢驗水準取α＝0.05。

2 結果

2組住院時間、近期療效相當，差異無統計學意義（P＞0.05）；隨訪6個月～3a，造瘺組并發癥發生率明顯低于分流組（P＜0.05），遠期療效優于對照組。造瘺組出現并發癥6例，均較輕微，經對癥處理后好轉。分流組術后感染6例，硬膜下積液4例，氣顱2例，分流管堵塞2例。見表1。

表1 2組治療效果及術后并發癥發生情況比較 ［n（%）］

3 討論

腦積水是腦脊液在腦室或蛛網膜下腔聚集過多所致，形成原因有腦脊液過度分泌、腦脊液吸收障礙、腦脊液循環通路受阻。根據梗阻的部位，腦積水有交通性腦積水與非交通性腦積水之分，交通性腦積水即梗阻在腦室外，腦室與蛛網膜下腔相通，但腦脊液吸收出現障礙；非交通性腦積水為梗阻在腦室內，腦室與蛛網膜下腔不通。

腦積水的傳統治療方法腦室-腹腔分流術，但改術式創傷較大、術后并發癥較多（如堵管、易發生感染、過度分流、分流管位置不當等），且復發率較高。小兒腦積水患者采取此術式還面臨再次手術換管的難題。隨著神經內鏡技術的發展，腦室鏡在治療腦積水方面發揮越來越大的作用。有學者［3-5］認為，腦室鏡下行第三腦室造瘺術可明顯提高手術效果，降低并發癥發生率，達到腦脊液接近正常生理循環，并使患者免去體內置管之苦的目的。我們觀察到，EVT可構建一種更接近于生理的腦脊液循環通路，引導腦脊液從第三腦室流入腳間池，然后進入蛛網膜下腔內被吸收，能夠有效維持顱內正常的壓力平衡及腦脊液的生理功能［6-7］，且切口小、創傷小，直視下操作可有效避免對周圍組織的損傷，有效減少了術后并發癥的發生，相對于傳統的VPS，其堵管等并發癥發生率低、遠期療效好、置管位置準確等優勢明顯［8］，值得有條件的醫院開展并推廣使用。

［1］劉方軍，宋明.神經內鏡下第三腦室底造瘺術治療腦積水11例分析［J］.中華腔鏡外科雜志（電子版），2011，4（1）：133-135.

［2］黃國棟，李維平，黃賢鍵，等.神經內鏡下和傳統分流術治療腦積水的療效評價［J］.中華神經醫學雜志，2010，9（3）：308-311；315.

［3］鮑南，施誠仁，洪莉，等.神經內窺鏡三腦室造瘺術治療小兒腦積水［J］.中華小兒外科雜志，2002，23（3）：214-215.

［4］張亞卓，王忠誠，高鮮紅，等.神經內窺鏡技術的臨床應用［J］.中華神經外科雜志，2000，16（1）：3-7.

［5］李國平，甘渭河，湯樹洪，等.腦室鏡下手術治療梗阻性腦積水的臨床研究［J］.黑龍江醫學，2010，34（12）：896-898.

［6］胡紅旗.神經內鏡第三腦室造瘺術治療梗阻性腦積水32例臨床分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2012，15（3）：64-66.

［7］楊朋范，上川秀士，山根文孝，等.神經內窺鏡第三腦室底造瘺術治療梗阻性腦積水［J］.中華神經醫學雜志，2005，4（5）：459-461.

［8］付旭東，壽記新，馬林，等.神經內鏡下治療交通性腦積水13例臨床分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2011，14（3）：34-35.