老年腦梗死與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的相關(guān)性及預(yù)后分析

馮靖雄 鄧 強(qiáng) 黃純友 張成貴

四川達(dá)州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 達(dá)州 635000

隨著我國(guó)居民生活水平的不斷提高，急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）的發(fā)病率出呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，AIS是危險(xiǎn)性最高的腦血管疾病，老年人群是AIS的高發(fā)人群，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)的特點(diǎn)，患者的病死率和致殘率均較高，臨床上通常將AIS分為短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）和腦梗死，其中腦梗死引發(fā)的并發(fā)癥更加嚴(yán)重，可危及患者的生命或致殘。在腦梗死的急性期或穩(wěn)定期，患者不僅可出現(xiàn)中樞神經(jīng)功能損傷癥狀，還會(huì)出現(xiàn)心肌損傷、心電圖異常、心律失常等心臟功能損害，甚至導(dǎo)致患者猝死［1］。頸動(dòng)脈粥樣硬化是AIS發(fā)病的重要因素之一，相關(guān)性研究顯示，踝臂指數(shù)、高LDL-C水平、頸動(dòng)脈斑塊、頸動(dòng)脈狹窄＞50%、高血壓、糖尿病等均是與腦梗死發(fā)病密切相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2］。動(dòng)脈粥樣硬化的形成是腦梗死的主要病理學(xué)基礎(chǔ)，動(dòng)脈粥樣硬化與腦梗死的關(guān)系及其相關(guān)研究已成為腦血管疾病研究領(lǐng)域的焦點(diǎn)。本研究針對(duì)老年腦梗死與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的相關(guān)性及預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行觀察和分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010-01—2012-12在我院治療的老年腦梗死患者100例作為觀察組，納入患者均符合第4屆全國(guó)腦血管疾病會(huì)議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)頭顱CT或MRI等影像學(xué)檢查證實(shí)，年齡均＞60歲。男63例，女37例；平均年齡（69.7±4.6）歲；合并高血壓35例，高血脂52例，糖尿病42例，冠心病33例；輕型32例，中型48例，重型20例。選取同期住院的非腦梗死患者100例作為對(duì)照組，男64例，女36例；平均年齡（68.8±4.5）歲；高血壓37例，高血脂56例，糖尿病39例，冠心病28例。2組年齡、性別、基礎(chǔ)疾病類型等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 腦梗死患者積極治療高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化等原發(fā)病，同時(shí)給予抗血小板及降脂等一般治療，并根據(jù)患者情況給予硝苯比啶、煙酸等進(jìn)行擴(kuò)血管治療，進(jìn)展性腦梗死采用rt-PA進(jìn)行溶栓治療，必要時(shí)可采取血管手術(shù)、血管內(nèi)膜和硬化斑切除、血管擴(kuò)張成形術(shù)等手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo) 應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀常規(guī)探查患者雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈竇部、頸內(nèi)動(dòng)脈起始處等部位，探頭頻率7～10MHz，測(cè)量被測(cè)部位的內(nèi)-中層厚度（IMT），IMT＞1.3mm為粥樣斑塊形成。對(duì)粥樣斑塊的性質(zhì)、部位、數(shù)量及類型進(jìn)行測(cè)量和觀察。超聲檢查呈中低回聲為脂質(zhì)性軟斑，超聲檢查呈強(qiáng)回聲伴鈣化影為鈣化性硬斑塊，超聲檢查呈回聲強(qiáng)弱不等、火山樣為潰瘍性混合型斑塊；采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)2組入院時(shí)、治療后3個(gè)月和6個(gè)月的神經(jīng)功能缺損評(píng)分和日常生活活動(dòng)能力評(píng)分。

1.4 數(shù)據(jù)處理方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用EXCEL建立數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊檢出率比較 觀察組和對(duì)照組中分別有86例（86%）和17例（17%）的頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊檢查呈陽(yáng)性，觀察組的檢出率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 2組頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊類型比較見表1。

表1 2組頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊類型比較 ［n（%）］

2.3 不同病情腦梗死的硬化斑塊類型比較 觀察組重型患者中斑塊為軟斑和混合斑顯著高于中型患者（P＜0.05），中型顯著高于輕型（P＜0.05）；輕型患者中無(wú)斑塊和斑塊為硬斑顯著高于中型和重型（P＜0.05）；中型和重型患者比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見表2。

表2 不同病情腦梗死的硬化斑塊類型比較 ［n（%）］

2.4 不同頸動(dòng)脈硬化斑塊類型與近期預(yù)后的關(guān)系 觀察組NIHSS評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)分均較治療前有顯著性差異（P＜0.05）；有軟斑和混合斑患者治療前和治療后3個(gè)月、6個(gè)月NIHSS評(píng)分顯著高于有硬斑患者（P＜0.05），有硬斑患者治療前和治療后3個(gè)月、6個(gè)月的評(píng)分顯著高于無(wú)斑塊患者（P＜0.05）；在Barthel指數(shù)評(píng)分方面，不同類型硬化斑塊患者治療前無(wú)顯著性差異（P＞0.05），有硬斑和無(wú)斑塊患者在治療3個(gè)月、6個(gè)月的評(píng)分顯著高于有軟斑和混合斑患者（P＜0.05）。見表3。

表3 不同頸動(dòng)脈硬化斑塊類型與患者近期預(yù)后的關(guān)系 （±s）

表3 不同頸動(dòng)脈硬化斑塊類型與患者近期預(yù)后的關(guān)系 （±s）

注：與軟斑比較，①P＜0.05；與硬斑比較，②P＜0.05；與混合斑比較，③P＜0.05；與無(wú)斑塊比較，④P＜0.05

類型 時(shí)間 NIHSS評(píng)分 Barthel指數(shù)評(píng)分軟斑 治療前 9.35±3.07②④45.16 ±18.34 治療后3個(gè)月 5.13±2.96②④ 72.56±17.58②④治療后6個(gè)月 4.05±1.87②④ 82.13±16.45②④硬斑 治療前 7.42±2.87①③④ 47.23±16.52治療3個(gè)月 4.39±2.27①③④ 86.59±19.38①③治療后6個(gè)月 3.23±1.86①③④ 89.47±16.81①③混合斑 治療前 8.87±3.13②④ 46.27±19.51治療3個(gè)月 5.03±3.11②④ 74.27±18.28②④治療后6個(gè)月 4.12±2.21②④ 78.15±17.03②④無(wú)斑塊 治療前 5.18±2.34①③ 49.64±18.56治療3個(gè)月 3.02±2.18①③ 85.16±17.53①③治療后6個(gè)月 2.04±1.06①③ 91.57±15.36①③

3 討論

腦血管病具有較高的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率和致殘率，也是我國(guó)老年人群的常見危重疾病之一，研究顯示，男性人群罹患各類急性腦血管疾病的比例顯著高于女性，腦出血等出血性腦血管病多發(fā)于冬春季，而缺血性腦梗死等缺血性腦血管病則多發(fā)于夏秋季［3］。隨著近年來(lái)腦梗死發(fā)病率的不斷上升，不僅腦梗死相關(guān)的致死和致殘率不斷上升，且卒中后抑郁和焦慮的發(fā)病率也不斷上升，給患者及家庭乃至整個(gè)社會(huì)都帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)［4-5］。研究顯示，缺血性腦血管疾病患者的近期預(yù)后情況與患者的年齡、神經(jīng)功能缺損評(píng)分、血清白蛋白水平等多種因素具相關(guān)性［6］。

雖然學(xué)術(shù)界對(duì)于缺血性腦血管病的發(fā)病機(jī)制觀點(diǎn)尚未統(tǒng)一，但多數(shù)學(xué)者都認(rèn)可頸部動(dòng)脈狹窄和閉塞、血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生異常變化是其基本發(fā)病機(jī)制，在這一過程中，不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊的形成和脫落扮演著至關(guān)重要的角色［7］。腦血栓引發(fā)的腦梗死是最常見的腦梗死類型，其基本的病理改變?yōu)檠苤鄻佑不邏K脫落，引發(fā)腦血管狹窄、痙攣或閉塞，最終導(dǎo)致的腦組織缺血性壞死。來(lái)自頸動(dòng)脈系統(tǒng)的粥樣硬化斑塊是腦內(nèi)血栓的最重要來(lái)源，發(fā)生在頸動(dòng)脈的粥樣硬化斑塊多位于頸總動(dòng)脈分叉處，其次為頸內(nèi)動(dòng)脈起始段和頸總動(dòng)脈主干，與上述部位的血液緩慢、有利于脂質(zhì)沉積的特點(diǎn)具有一定的關(guān)系［8］。近年來(lái)大量相關(guān)研究證實(shí)，炎癥反應(yīng)在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成及其不穩(wěn)定化過程中發(fā)揮著巨大的作用，妊娠相關(guān)蛋白-A、白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子α、hs-CRP等炎癥因子都可能參與了心、腦血管卒中發(fā)病和發(fā)展的整個(gè)過程［9］。在動(dòng)脈粥樣硬化的形成過程中，炎性反應(yīng)最早損害的部位是動(dòng)脈內(nèi)膜，當(dāng)斑塊最終形成并突入管腔時(shí)，可使管壁應(yīng)力增加，造成斑塊表面的纖維帽連續(xù)性發(fā)生中斷，進(jìn)而使斑塊內(nèi)部的脂質(zhì)和膠原暴露，從而激活血小板并啟動(dòng)凝血機(jī)制，最終導(dǎo)致血栓的形成，這是造成腦梗死的最重要原因［10］。還有其他研究顯示，老年腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生與患者的高血壓和糖代謝異常、脂質(zhì)代謝異常、凝血系統(tǒng)異常具有相關(guān)性。高血糖、高血脂與大血管的硬化斑塊發(fā)生具有密切的相關(guān)性，特別是血糖的升高可引起并進(jìn)一步加重其他系統(tǒng)的代謝紊亂，加速動(dòng)脈粥樣硬化的形成過程［11-13］。臨床一般將頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊分為軟斑、硬斑和混合斑三類，軟斑的病情進(jìn)展較快，易發(fā)生脫落或出血，患者發(fā)生心、腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)較高；硬斑塊通常結(jié)構(gòu)較穩(wěn)定，引發(fā)血管疾病事件的危險(xiǎn)性也較小，患者常不出現(xiàn)臨床癥狀；表面粗糙的硬化斑塊，特別是具有潰瘍或壁龕的混合性斑塊則極有可能產(chǎn)生血栓，而且血管壁肌層的暴露也使管壁血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加［14］。近年來(lái)，隨著超聲診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，頸動(dòng)脈超聲檢查已成為診斷、評(píng)估頸動(dòng)脈壁病變和粥樣硬化斑塊的最有效和最常用手段［15-16］。本研究結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組的頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊檢出率分別為86%和17%，觀察組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組中有軟斑和混合斑的患者比例顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），無(wú)斑塊的患者比例顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成是與老年腦梗死發(fā)病具有相關(guān)性的危險(xiǎn)因素，且患者的斑塊類型以軟斑和混合斑居多；重型患者中有軟斑和混合斑的患者比例顯著高于中型患者（P＜0.05），中型患者顯著高于輕型患者（P＜0.05）；輕型患者中無(wú)斑塊和有硬斑的患者比例顯著高于中型和重型患者（P＜0.05），而中型和重型患者無(wú)顯著性差異（P＞0.05），說(shuō)明頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的類型與老年腦梗死的病情具有相關(guān)性，患者的病情越重，有軟斑或混合斑的比例越高，有硬斑或無(wú)斑塊的比例越低；有軟斑和混合斑患者治療前和治療后3個(gè)月、6個(gè)月的NIHSS評(píng)分顯著高于有硬斑患者（P＜0.05），有硬斑患者治療前和治療后3個(gè)月、6個(gè)月的NIHSS評(píng)分顯著高于無(wú)斑塊患者（P＜0.05），有硬斑和無(wú)斑塊患者在治療3個(gè)月、6個(gè)月的Barthel指數(shù)評(píng)分顯著高于有軟斑和混合斑的患者（P＜0.05），說(shuō)明有軟斑和混合斑患者的神經(jīng)功能損害和生活能力缺失的癥狀更加嚴(yán)重、預(yù)后情況更差，有硬斑和無(wú)斑塊患者的神經(jīng)功能損害癥狀較輕，預(yù)后情況較好。

綜上所述，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成是與老年腦梗死發(fā)病具有相關(guān)性的危險(xiǎn)因素，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的類型與患者的病情具有相關(guān)性，有軟斑和混合斑患者的神經(jīng)功能損害和生活能力缺失的癥狀更加嚴(yán)重、預(yù)后情況更差，有硬斑和無(wú)斑塊患者的神經(jīng)功能損害癥狀較輕，預(yù)后情況較好。

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