審核工傷保險交通事故第三人責任的依據方法初探

劉鋒

江蘇省如東縣醫保中心 江蘇如東 226400

審核工傷保險交通事故第三人責任的依據方法初探

劉鋒

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交通事故在引起工傷事故的類型中占了較大的比重,工傷職工相對的交通事故第三人責任賠償在工傷保險醫療費用審核過程中如何與工險保險應支付的部分合理分擔是審核這部分類型工傷保險待遇的核心工作,有何法律法規方面的依據?如何操作?本人從相關法律法規條款的學習及業務實踐來論述一下這方面的理解和審核過程。

《工傷保險條例》第十四條第六款規定”在上下班途中,受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通客運輪渡火車事故傷害的,可認定為工傷。也就是說在上下班途中由職工和事故相對方(第三人)引起的交通事故中只要對方至少承擔一半以上的責任就可認定工傷，即對方負全責、大部分責任、雙方同等責任三種類型。這部分責任對應的工傷醫療費用是否應由第三人分擔呢?我們來看下面一個法條。

《社會保險法》第四十二條:由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫療費用或無法確定第三人的，由工傷保險基金先行支付。工傷保險基金先行支付后，有權向第三人追償。

這個法條是工傷保險先行支付的法規,即一般情況下,應由第三人應承擔與責任相對應的醫療費,在第三人無法確定或第三人沒有能力的情況下,工傷保險才先行支付,先行支付后,工傷保險也要向第三人追回這部分先行支付的費用,也就是說應由第三人負擔的醫療費用最終還是由事故的對方按相應責任來承擔,這個法條以實際上明確了交通事故工傷除工傷職工外的第三人應在交通事故引起的工傷的醫療費賠付中應承擔與事故責任相對應的部分，應如何確認交通事故中的第三人應在醫療費中應負的責任的具體比例呢?我們再來看下面四個法律和保險條款：

《中華人民共和國道路交通安全法》第七十六條：機動車發生交通事故造成人身傷亡、財產損失的，由保險公司在機動車第三者責任強制保險責任限額范圍內予以賠償；不足的部分，按照下列規定承擔賠償責任：（一）機動車之間發生交通事故的，由有過錯的一方承擔賠償責任；雙方都有過錯的，按照各自過錯的比例分擔責任。”

《中華人民共和國侵權責任法司法解釋》第八十七條：“機動車與非機動車駕駛人或者行人之間發生交通事故，造成損害，雙方都有過失，依照道路交通安全法第七十六條適當減輕責任的，機動車一方在按照其過錯程度承擔的賠償責任之上，再增加不超過百分之十的賠償責任。”第八十八條:機動車一方無過失，非機動車駕駛人或者行人的過失造成自己損害，依照道路交通安全法第七十六條，機動車一方應當承擔不超過百分之十賠償責任的，應當在百分之五至百分之十之間，根據受害人一方的過失程度，確定具體的賠償數額。

由上述法律和司法解釋可知,交通事故根據公安部門出具的《交通事故責任認定書》來認定,有少數事故交警無法認定責任的,實踐中也可根據法院判決來確定賠償金額和責任,根據以上侵權責任法司法解釋,全部責任,主要責任,同等責任所對應的比例為100%,70%,50%,如一方為機動車另一方為非機動車或行人的,機動車一方應多承擔最多10%的賠償責任。

《機動車交通事故責任強制保險條款》第八條:被保險人在使用被保險機動車過程中發生交通事故,致使受害人遭受人身傷亡或財產損失,依法應當由被保險人承擔的損害賠償責任,保險人按照交強險合同的約定對每次事故在下列賠償限額內負責賠償:

(一)死亡傷殘賠償限額為110000元;

(二)醫療費用賠償限額為10000元；

以上條款表明,工傷職工相對的交通事故第三人如駕駛機動車的話應在機動車第三者責任險范圍內首先賠償工傷職工醫療費10000元。

以上四個法律和保險條款是交通事故賠償的依據，也是交通事故第三人在工傷保險待遇分擔的方法,在實際事故中,第三人的責任分全部責任，主要責任，同等責任，這里只討論后二種，因為全部責任醫療費由對方全部負責，不由工傷保險負擔，主要責任和同等責任相對應的比例為70%和50%，

下面介紹具體核定過程，第一步，我們先把工傷職工的醫療費用總額計為Z,第二步,交通事故相對的第三人致少承擔一半以上的責任,所以第三人如為機動車的話,應在由對方交強險在總費用中負擔10000元,這里計為J,第三步,算出第第三人應在總費用中承擔的具體比例，即（Z－10000）×對方對應的責任,計為D，第四步,根據工傷保險用藥和診療目錄和用藥合理性將總費用中不可報部分總額計算出,這里計為B,再算出工傷職工應承擔承擔的部分B1＝B×（1－（對方應承擔總費用+交強險10000）/總費用），可得出工傷保險不負擔的總費用為J+D+B1，在醫療費用總額中減去工傷保險不負擔的總費用即為工傷保險應支付費用。

下面我們用一個實際案例核定來解析這個過程

某單位職工小王在騎電動自行車上班途中與他人所駕摩托車相撞發生交通事故,被認定為工傷,根據縣交警部門出具的《道路交通事故認定書》中認定顯示,對方負主要責任,小王負次要責任,對方與工傷職工的責任比為7：3,對方為機動車,職工為電動自行車,根據以上相關法規,機動車一方應多承擔10%的責任,即對方應承擔80%的責任,職工小王承擔20%,所治療工傷共花費醫療費100000元,其中有1000元為非工傷保險用藥目錄項目收費和與治療工傷無關費用,對方參加交通事故強制保險。

再看下根據上述方法和步驟，我們確定總費用Z為100000元，再確定對方交強險負擔為10000元，第三步算出對方在總費用中承擔的部分為（100000－10000）×80%＝72000，第四步算出在非工傷保險用花目錄與工傷無關費用1000元中的工傷職工應承擔的部分：1000×（1－（72000+10000）/100000）=180元，將三者相加得出對方及工傷保險不負擔的費用為10000+72000+180＝82180元。

最后工傷保險應支付的待遇為100000-82180＝17820元。

以上是非單方交通事故醫療費審核的一般方法，供大家參考。