探討如何提高醫(yī)療保險(xiǎn)制度的效率

楊銳鋒

秦皇島市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心

探討如何提高醫(yī)療保險(xiǎn)制度的效率

楊銳鋒

秦皇島市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心

提高醫(yī)療保險(xiǎn)制度的效率，控制成本，是近幾年來的研究熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題。有必要在不降低職工醫(yī)療保障水平的前提下，通過形成職工自身利益的激勵(lì)約束機(jī)制，依靠減少不合理或浪費(fèi)，提高醫(yī)療費(fèi)用開支的成效，消除職工對(duì)于參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的抵制傾向，支持醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和逐步完善。

醫(yī)療補(bǔ)助；優(yōu)化分配；非線性規(guī)劃

我國(guó)實(shí)施職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來，推行個(gè)人醫(yī)保賬戶和統(tǒng)籌基金相結(jié)合的醫(yī)療費(fèi)用管理與控制辦法。由于受到醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌集的制約，職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有低保障水平的特征，基本體現(xiàn)在個(gè)人醫(yī)保賬戶的低額度和統(tǒng)籌基金用藥目錄、劑量、開支金額的嚴(yán)格控制。正因?yàn)槿绱耍簧僭柔t(yī)療費(fèi)用報(bào)銷寬松的單位抵制參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，加劇了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌集的困難。如何提高醫(yī)療保險(xiǎn)制度的效率，有效控制成本，是近幾年來的一個(gè)研究熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題。要建立一種科學(xué)方法，在不降低其職工醫(yī)療保障水平的前提下，通過形成職工自身利益的激勵(lì)約束機(jī)制，依靠減少不合理或浪費(fèi)來改進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用開支的成效，消除對(duì)于參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的抵制傾向，支持醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和逐步完善。

一、參加醫(yī)療保險(xiǎn)后職工醫(yī)療補(bǔ)助優(yōu)化問題的現(xiàn)實(shí)性

單位參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)后，單位和在職職工每月都需要繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，依此建立個(gè)人醫(yī)保賬戶和統(tǒng)籌基金。參加醫(yī)保后的門診醫(yī)療費(fèi)首先從個(gè)人賬戶中支出，超額部分原則上由個(gè)人承擔(dān)；住院門檻費(fèi)自付，醫(yī)療費(fèi)在醫(yī)保范圍和一定額度內(nèi)的，由醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷大部分，其余的原則上醫(yī)療保險(xiǎn)不承擔(dān)。

由于目前職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有低保障水平的特征，許多地方政府在出臺(tái)醫(yī)保政策時(shí)又規(guī)定，單位在參加醫(yī)保后，可以根據(jù)實(shí)際情況，本著由單位承擔(dān)大部分費(fèi)用的原則，自行制定對(duì)個(gè)人的醫(yī)療補(bǔ)助辦法。所以對(duì)這些單位來說，怎樣使單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)后的職工醫(yī)療補(bǔ)助優(yōu)化，是一個(gè)備受關(guān)注的現(xiàn)實(shí)問題。

二、參加醫(yī)療保險(xiǎn)后醫(yī)療費(fèi)通常的補(bǔ)助辦法及其缺陷

根據(jù)上述情況，有醫(yī)療費(fèi)資源剩余的各單位，參加醫(yī)保后自行制定的補(bǔ)助辦法各不相同，如有的單位允許職工按比例報(bào)銷超支醫(yī)療費(fèi)，有的單位每年補(bǔ)助一次性鋪底資金或?qū)嵭嗅t(yī)療費(fèi)包干等，也有的單位不制定補(bǔ)助辦法而事后由會(huì)議決定具體處理辦法。一般是實(shí)行簡(jiǎn)單按比例報(bào)銷的方式：職工的醫(yī)療費(fèi)超出能夠由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)的部分，按比例報(bào)銷。這種辦法的優(yōu)點(diǎn)是比較容易理解和操作，缺點(diǎn)則主要有以下三個(gè)方面：一是報(bào)銷工作量大；二是不同年齡段職工醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)的相對(duì)不平衡問題較突出。年齡大的職工醫(yī)療費(fèi)超支多，個(gè)人負(fù)擔(dān)就多。三是不利于節(jié)約醫(yī)療費(fèi)開支。由于大家都超支，超支的大部分醫(yī)藥費(fèi)由單位報(bào)銷，個(gè)人只是承擔(dān)少部分，所以多開藥、超出醫(yī)療需要開高檔藥、為親友開藥等情況很普遍。

三、參加醫(yī)療保險(xiǎn)后職工醫(yī)療補(bǔ)助的優(yōu)化原則、模型及求解方法

針對(duì)上述問題，我們提出把超支簡(jiǎn)單按比例報(bào)銷的通常補(bǔ)助辦法，改進(jìn)為按超支不同年齡段職工醫(yī)療費(fèi)限額的比例報(bào)銷。這樣改進(jìn)的關(guān)鍵是，把超支的衡量標(biāo)準(zhǔn)從能夠由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)的金額，改為本單位確定的不同年齡段職工醫(yī)療費(fèi)限額。其實(shí)質(zhì)是，依靠科學(xué)的方法確定不同限額，形成職工自身利益的激勵(lì)約束機(jī)制，控制和改善醫(yī)療費(fèi)使用效果。鑒于真實(shí)的醫(yī)療費(fèi)支出屬于個(gè)人基本的必要支出，立足于解決那些醫(yī)療費(fèi)支出真正多的職工困難，我們確定不同限額的原則是：使不同年齡段職工的醫(yī)療費(fèi)支出，扣除能夠由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)和得到的單位醫(yī)療補(bǔ)助后，實(shí)際最終自付醫(yī)療費(fèi)占工資的比重盡可能相等。激勵(lì)約束機(jī)制是，如果限額節(jié)余，也把節(jié)余部分以現(xiàn)金補(bǔ)助給職工本人。

在醫(yī)療費(fèi)總額資源約束下，定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和超支報(bào)銷比例是相互影響的。如果劃定的定額補(bǔ)助金額多了，可用于超支報(bào)銷的剩余金額就少了。但為了便于比較優(yōu)化的結(jié)果和被接受，我們?cè)谀Ｐ椭邪殉?bào)銷比例取為所涉單位過去實(shí)行的給定值。又由于職工醫(yī)療費(fèi)支出一般隨著年齡增大而增多，因此我們?cè)谀Ｐ椭胁捎玫炔顢?shù)列的形式確定不同年齡段職工的定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。我們希望達(dá)到的結(jié)果是：通過科學(xué)地設(shè)定不同年齡段職工的限額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，使得各個(gè)年齡段的大部分職工醫(yī)療費(fèi)既不超過補(bǔ)助的限額，也沒有過多節(jié)余，少數(shù)職工醫(yī)療費(fèi)確實(shí)超過限額，也能夠獲得比較滿意的超支報(bào)銷，從而使有限的醫(yī)療費(fèi)資源按照社會(huì)保障的實(shí)需原則得以優(yōu)化使用。這樣，單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)后職工醫(yī)療補(bǔ)助的優(yōu)化問題，就具體轉(zhuǎn)化為按照上述確立的優(yōu)化原則，在既定的醫(yī)療費(fèi)資源約束條件下，確定對(duì)不同年齡段職工的限額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)問題。

考慮到退休人員的工資性質(zhì)與標(biāo)準(zhǔn)都與在職職工有很大差異，而且退休人員超定額醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例大，在模型中就不把退休人員實(shí)際最終自付醫(yī)療費(fèi)占工資的比重作為直接求解變量，而是通過按年齡段分組關(guān)系和總的醫(yī)療費(fèi)約束條件間接求解。構(gòu)建最小二乘法意義下的非線性規(guī)劃模型如下：為使計(jì)算結(jié)果有實(shí)際意義，在測(cè)算過程中，可以增加一些約束條件，如為了保證限定額補(bǔ)助不低于個(gè)人賬戶金額，可以確定最低年齡段的限定額補(bǔ)助等。

四、研究結(jié)論

本文提出的方法和模型適用于那些醫(yī)療費(fèi)資源相對(duì)寬裕的單位。這些單位有能力在參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)后，按政策規(guī)定在單位內(nèi)實(shí)行職工醫(yī)療補(bǔ)助，以彌補(bǔ)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的低保障水平之不足。由于一般單位都按職工工資的一定比例安排福利費(fèi)，而福利費(fèi)可以用于職工醫(yī)療補(bǔ)助，所以能夠在職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度以外實(shí)行職工醫(yī)療補(bǔ)助的單位，具有一定程度的普遍性。單位可以通過職工醫(yī)療補(bǔ)助優(yōu)化，形成職工自身利益的激勵(lì)約束機(jī)制，在不降低醫(yī)療保障水平的前提下，靠減少虛高的醫(yī)藥費(fèi)開支和浪費(fèi)，獲得單位、個(gè)人、醫(yī)保基金三方共贏的結(jié)果，消除對(duì)于參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的抵制傾向。單位進(jìn)行職工醫(yī)療補(bǔ)助優(yōu)化的參數(shù)，需要依據(jù)本單位職工的醫(yī)藥費(fèi)開支數(shù)據(jù)計(jì)算得出。配合實(shí)施職工醫(yī)療補(bǔ)助優(yōu)化，單位需要依托計(jì)算機(jī)技術(shù)，做好醫(yī)藥費(fèi)開支數(shù)據(jù)和超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄用藥及項(xiàng)目的記載和分析，逐步形成本單位的用藥及項(xiàng)目目錄和控制用量標(biāo)準(zhǔn)。

[1]中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革政策與管理

[2]職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金保障績(jī)效分析．《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)雜志》2012第五期