血液灌流聯合血液透析治療別嘌醇所致藥物超敏反應綜合征一例

馬駿 龔麗萍 嚴張仁 黃港 語莉媚 葛美群

血液灌流聯合血液透析治療別嘌醇所致藥物超敏反應綜合征一例

馬駿 龔麗萍 嚴張仁 黃港 語莉媚 葛美群

別嘌醇引起藥物超敏反應綜合征(DIHS)又稱為DRESS綜合征(drug rash with eosinophilia and systemic symptoms)是一種由別嘌醇誘發的以急性廣泛的皮損，伴發熱、肝、腎、肺等多臟器受累、淋巴結腫大為特征的嚴重全身性藥物不良反應。我們于2012年12月收治1例，現報道如下。

患者男，65歲，因全身皮疹10 d，伴發熱3 d于2012年12月5日收治住院。患者因高尿酸血癥服別嘌醇片0.1 g每日2次，10 d后全身皮膚出現紅色斑丘疹、瘙癢不適，在當地診所求治，考慮過敏性皮炎，給予對癥治療(用藥不詳)，療效不明顯，患者全身皮疹呈進行性加重，在外院予對癥處理(地塞米松注射液)，皮疹較前好轉，但停藥后皮疹復發，發病以來患者繼續服別嘌醇片，近3 d來患者全身皮疹明顯加重，伴高熱，門診擬診藥物超敏反應綜合征收治入院。患者既往有高血壓、高血壓腎病、慢性腎功能不全病史，未規范用藥。

體檢：體溫39.6℃，血壓150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清楚，精神差。心肺聽診無明顯異常。肝、脾未觸及，Morphy征陰性、肝腎區叩擊陰性。皮膚科檢查：全身皮膚彌漫性、麻疹樣紅斑、斑丘疹，壓之褪色，呈高度腫脹、糜爛、滲液，瘙癢劇烈。頸部、雙側腋下觸及多個腫大淋巴結，質中，輕度觸痛。雙眼結膜充血，眼瞼黏膜糜爛，口腔黏膜糜爛，其余各系統檢查無異常。

實驗室檢查：血白細胞13.9×109/L，中性粒細胞0.55，嗜酸性粒細胞0.27，嗜酸性粒細胞絕對值3.74×109/L(參考值0.02～0.5×109/L)，淋巴細胞0.13。肝功能：丙氨酸轉氨酶45 U/L，天冬氨酸轉氨酶11 U/L，谷氨酰轉肽酶38 U/L，堿性磷酸酶199 U/L(50～136 U/L)；腎功能：尿素氮22.8 mmol/L(參考值1.79～8.34 mmol/L)，肌酐536.5 μmol/L(參考值50～132.7 μmol/L)，胸部MRI縱隔及雙側腋窩多發淋巴結腫大。心電圖正常。腹部B超正常。

診斷：①藥物超敏反應綜合征(DIHS)；②急性腎功能衰竭(尿毒癥期)；③高血壓病。

圖1 患者顏面部表皮剝脫，上覆大片糠狀鱗屑

圖2 治療后顏面部皮疹消退

治療經過：停用別嘌醇片。給予甲潑尼龍80 mg靜脈滴注每日2次，連用3 d。患者仍表現為高熱、全身皮疹呈潮紅、腫脹，腋窩、腹股溝等褶皺處發生糜爛，加用人免疫球蛋白20 g/d靜脈滴注3 d。患者紅腫漸消退，全身表皮剝脫，上覆大片糠狀鱗屑(圖1)，甲潑尼龍減量為每日80 mg，但患者腎功能仍呈進行性損害，尿素氮27.6 mmol/L，肌酐720.8 μmol/L。于2012年12月19日予血液灌流聯合血液透析治療。操作方法：費森尤斯4008B透析器，常規消毒灌流器、透析器及管路的預沖及肝素化。在預先穿刺好的頸靜脈置管動脈段常規消毒，引出血入裝置，透析2 h結束。治療前尿素氮25.8 mmol/L，肌酐 682.4 μmol/L。治療后尿素氮 21.8 mmol/L，肌酐568.2 μmol/L，以后每4天用同法進行血液灌流聯合血液透析共4次；15 d后，復查腎功能：尿素氮10.3 mmol/L，肌酐320.6 μmol/L，病情逐漸好轉，甲潑尼龍維持在60 mg/d，住院7周后，復查尿素氮8.6 mmol/L，肌酐283.8 μmol/L。全身皮疹消退(圖2)，無發熱，改口服潑尼松20 mg/d，病情好轉出院。出院后門診隨診調整用藥治療。隨診1個月，病情明顯好轉，無反復。治療期間，輔以白蛋白治療低蛋白血癥；還原性谷胱甘肽護肝；能量合劑支持營養治療。

討論：本例患者在服用別嘌醇藥物10 d后出現全身皮疹，并不斷加重，由于該患者既往有高血壓病、高血壓腎病、慢性腎功能不全病史，故雖及時停藥并予以積極對癥治療，使用了甲潑尼龍和人免疫球蛋白，患者的皮疹得到了控制，但腎功能仍呈進行性損害。針對這一情況，合理地結合了血液灌流聯合血液透析療法，在抑制免疫反應的基礎上，有效地清除了肌酐、尿素氮等小分子物質，也可能有利于調整免疫反應中免疫失衡產生的已過度表達的細胞因子及炎性介質，不僅使急性腎衰竭得到很好改善，對減輕癥狀，縮短病程也起到一定作用。

2013-09-17)

(本文編輯：蔣黎)

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.02.020

330006南昌，江西中醫學院附屬醫院中醫外科

龔麗萍，Email：glp6698@163.com