急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見問題和手術(shù)技巧探討

李懿　張暉　尚曉云

【摘要】 目的 探討急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的常見問題及手術(shù)技巧。方法 94例急性膽囊炎患者實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)， 對其手術(shù)操作進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果 本組順利完成LC手術(shù)患者共88例， 6例行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)， 患者術(shù)后均恢復(fù)較好， 且無膽漏、膽管損傷、腹腔內(nèi)出血、膈下積液或膽道結(jié)石殘留等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；全組手術(shù)時間36～150 min， 術(shù)中出血量20～220 ml， 住院時間3～11 d。結(jié)論 急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全、可行， 需熟練掌握手術(shù)技巧以提高手術(shù)成功率， 降低并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 急性膽囊炎；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；手術(shù)技巧

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy， LC）因創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)， 已被患者廣泛認(rèn)可且成為臨床治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。 但LC用于急性膽囊炎手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥多， 而在臨床應(yīng)用中一直存在較大的爭議[2]。本院于2011年10月～2014年1月對收治的94例急性膽囊炎患者實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)， 現(xiàn)結(jié)合手術(shù)經(jīng)驗(yàn)對如何提高手術(shù)技巧， 降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行討論并作以下報(bào)告。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2011年10月～2014年1月本院共收治94例急性膽囊炎患者， 均經(jīng)B超或CT檢查確診， 其中男45例， 女49例， 年齡23～64歲， 平均年齡（40.39±4.22）歲， 患者發(fā)病至入院時間均<72 h， 均有明顯的右上腹疼痛、壓痛， 且Murphy氏征呈陽性。

1. 2 手術(shù)方法 患者均行氣管插管全身麻醉， 取頭高腳低左側(cè)臥位， 于臍部作一10 mm弧形切口， 置入Trocar建立人工氣腹， 使壓力維持在1.6～2.0 kPa。采用三或四孔法進(jìn)腹， 全面探查腹腔以評估膽囊炎癥及其周圍粘連情況， 根據(jù)患者具體情況采取不同的處理方法。術(shù)后用生理鹽水沖洗創(chuàng)面， 放置引流管并妥善固定。

2 結(jié)果

本組順利完成LC手術(shù)患者共88例， 另外6例行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)， 術(shù)后病理診斷為急性單純性膽囊炎88例， 急性化膿性膽囊炎5例和急性壞疽性膽囊炎1例， 所有患者術(shù)后均恢復(fù)較好， 且無膽漏、膽管損傷、腹腔內(nèi)出血、膈下積液或膽道結(jié)石殘留等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。全組手術(shù)時間36～150 min， 術(shù)中出血量20～220 ml， 住院時間3～11 d。

3 討論

LC因其手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢， 已逐漸成為膽囊良性疾病治療的首選術(shù)式而廣泛應(yīng)用于臨床。急性膽囊炎是外科臨床上常見的急腹癥之一， 其起病急、病情重， 且易導(dǎo)致膽囊三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的異常， 因此， 在應(yīng)用初期將急性膽囊炎列為相對禁忌證或禁忌證[3]。隨著近年來腹腔鏡技術(shù)的不斷提高、醫(yī)療器械的日益改進(jìn)及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富， 急性膽囊炎也可通過LC完成， 但其臨床應(yīng)用具有一定的爭議并有可能造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此， 臨床醫(yī)生需具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)， 掌握手術(shù)技巧以提高手術(shù)成功率， 減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3. 1 膽囊的游離 急性膽囊炎時膽囊壁常嚴(yán)重充血、水腫， 滲液增多， 且胃腸組織或大網(wǎng)膜可與膽囊形成粘連， 甚至將其完全包裹并覆蓋至Calot三角， 因此， 剝離時應(yīng)對附著粘連采取電凝鉤、分離鉗和吸引器鈍性分離相結(jié)合以顯露膽囊和Calot三角。首先要分離膽囊周圍的粘連組織， 若大網(wǎng)膜與肝緣粘連， 可緊貼肝緣采用電凝鉤行銳性和鈍性分離；若與胃腸組織粘連， 緊貼膽囊將其電灼分離， 且必要時做漿膜下分離， 使膽囊漿膜層位于胃腸側(cè)而避免胃腸損傷。

3. 2 出血防治 急性膽囊炎患者因水腫出血， 使術(shù)中滲血較多， 應(yīng)盡量行順行膽囊切除術(shù)， 且膽囊張力過大時應(yīng)預(yù)先減壓；術(shù)中應(yīng)明確解剖關(guān)系、避免過度牽拉， 以預(yù)防損傷大血管；分離膽囊漿膜時采用電凝；如遇肝臟出血可迅速鉗夾或電凝， 若出血較大影響視野時可用吸引器進(jìn)行沖洗吸引， 以利于鉗夾操作等。

3. 3 重視引流管放置 放置引流管除引流炎性滲出液以減少腹腔膿腫、膈下感染等并發(fā)癥發(fā)生外， 更重要的是便于觀察異常情況以便及時處理。急性膽囊炎創(chuàng)面大、滲出多， 因此建議放置血漿引流管， 且由穿刺孔引出， 保證其通暢。對于術(shù)后引流膽汁樣液體者， 其引流管放置時間應(yīng)適當(dāng)延長并進(jìn)行檢查處理。

總之， 急性膽囊炎并非是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證， 絕大多數(shù)患者均可行LC手術(shù)治療， 但必須熟練掌握手術(shù)操作及技巧， 選擇合適的手術(shù)時機(jī)， 提高術(shù)中應(yīng)變能力， 且在嚴(yán)重并發(fā)癥的情況下及時中轉(zhuǎn)開腹以保證手術(shù)安全。

參考文獻(xiàn)

[1] 楊季紅， 程樹杰， 李靖華. 急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床研究.河北醫(yī)藥， 2011， 33（6）：874-875.

[2] 涂從銀， 沈毅， 韓寧. 急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù).肝膽外科雜志， 2010， 18（2）：112-114.

[3] 趙光兵， 宋修岐， 薛偉山.急性膽囊炎病人腹腔鏡膽囊切除手術(shù)技巧探討. 齊魯醫(yī)學(xué)雜志， 2010， 25（3）：247-250.

[收稿日期：2014-07-28]endprint