經T管竇道膽道鏡治療膽道殘留結石

王海峰

【摘要】 目的 探討纖維膽道鏡經 T 管竇道在膽道術后殘余結石治療中的應用效果。方法 回顧分析109例應用纖維膽道鏡經T管竇道治療膽道術后殘余結石患者的臨床資料。結果 101例結石完全取出， 5例結石大部分取出， 3例取石失敗， 取石成功率（106/109）97.2%；術后顯示有4例患者出現發熱， 有6例患者出現腹痛， 有2例患者出現膽管出血， 有3例患者出現腹瀉。并發癥發生率為13.8%（15/109）。結論 纖維膽道鏡經T管竇道治療膽道術后殘余結石療效好、創傷小、并發癥少， 是治療膽道術后殘余結石較理想的方法。

【關鍵詞】 T管竇道膽道鏡；膽道殘留結石；臨床效果

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2009年10月～2014年3月收治的109例膽道殘留結石患者為研究對象， 包括男52例， 女57例， 年齡21～78歲， 平均年齡（37.33±6.14）歲。所有患者經過臨床影像檢查， 包括T管造影、MRI、CT檢查， 均確診為膽道殘留結石。其中有28例患者為左肝管結石， 有31例患者為右肝管結石， 有26例患者為膽總管結石， 有24例患者為肝內外膽管結石。

1. 2 方法 患者選擇仰臥位， 并實施常規消毒和鋪巾， 將T管拔除， 并貼置防水膜。將膽道鏡置入T管竇道內部， 對患者膽道進行探查。先從肝內膽道開始， 之后再對肝外膽道進行探查。結合影像學檢查對結石位置進行明確。對于存在泥沙樣結石的患者， 可以實施水加壓沖洗；結石如果<1 cm， 且不存在嵌頓， 則需要采用網籃直接取出。如果結石在1 cm以上， 或者存在嵌頓， 則可以用液電碎石機（德國Storz公司）把結石擊碎， 再取出， 每次取石時間一般1～1.5 h；如果取石時間較長， 或結石較多， 可以分次取出。插入與原 T 管直徑相符的T管， 深度等于原 T 管深度， 并開放引流12 h以上， 兩次取石間隔時間≥7 d。取石后觀察治療效果。

2 結果

此次研究顯示84例患者1次取石， 17例患者2次取石， 6例患者3次取石， 2例患者4次取石。結石完全取出101例， 結石大部分取出5例， 取石失敗3例， 取石成功率（106/109）97.2%。術后顯示有4例患者出現發熱， 有6例患者出現腹痛， 有2例患者出現膽管出血， 有3例患者出現腹瀉， 并發癥發生率為13.8%（15/109）。

3 討論

在臨床上， 傳統的膽道探查為開腹探查， 主要采用膽道探子進行探查和取石， 然而其具有較多的殘留結石。隨著醫療技術的發展， 膽道鏡聯合液電碎石技術開始得到應用， 其有效減少了膽道的殘留結石率， 然而如果出現殘留結石， 仍然具有較高的再手術率。目前， 非手術取石也得到應用， 其中術后經T管竇道膽道殘留結石取石是較為理想的一種方法， 相對簡單， 操作簡便， 能夠有效將膽道內部的殘留結石取出， 從而減少患者的再手術率。

經T管竇道取石的適應證包括膽道探查術后留置T管患者、實施開腹膽道探查術后2個月患者、實施腹腔鏡膽道探查術后3個月患者以及不存在嚴重凝血障礙的患者。然而術前常規的T管造影要求實施B超影像檢查， 從而確定結石的具體情況， 包括大小、數量以及具體位置。探查工作需要遵循“見孔方進鏡”的原則對肝內膽管進行檢查， 之后對膽總管下端進行探查， 然后對各個分支進行逐級檢查， 避免遺漏， 對于疑似病變的組織需要實施取活檢。對于肝內膽管多發性結石的患者， 則需要實施分次取石， 防止取石時間太長， 減少出血以及感染的發生[1， 2]。術后一般不需要應用抗生素治療， 觀察4 h 后即可離院。另外， 膽道鏡取石完成后， 一般需要置入引流管， 管道長度與竇道相同， 除非患者術前確診只有膽管結石， 且術中明確取石完全。由于膽道鏡存在盲區， 單靠膽道鏡無法確保結石完全取凈， 因此術后需要實施B超檢查以及T管造影， 明確患者是否存在殘留結石。對于老年患者， 因自身機體條件較差， 取石時間不能過長。對于結石數量較多的患者， 一般無法做到一次性取凈， 大多需要實施多次取石。對于肝內結石較多的患者， 取石次數較多， 患者大多無法承受， 且殘留結石率較高。而對于膽管狹窄結石嵌頓或者結石直徑在1 cm以上的患者， 大多在肝內膽管開口的位置出現狹窄， 因狹窄的原因， 膽道鏡難以進入， 所以一般會出現殘留結石。對于合并肝葉萎縮的患者， 肝內狹窄明顯， 一般需要實施肝葉切除手術進行取石。肝內膽管在炎癥的反復刺激下， 容易出現癌變， 因此一般需要實施手術治療。

綜上所述， 對于肝膽管結石殘留患者實施經T管膽道鏡取石， 具有較高的安全性和可靠性， 值得普及和應用。

參考文獻

[1] 李開良， 王英超， 張平， 等.經T管竇道膽道鏡治療老年膽道殘留結石300例. 中國老年學雜志， 2012， 32（4）：846-847.

[2] 杜銳鋒， 張冰， 和紅春， 等.纖維膽道鏡經T管竇道治療膽道殘石.中國內鏡雜志， 2007， 13（8）：830-832.

[收稿日期：2014-07-04]endprint