不同消化道重建方式對遠端胃癌合并2型糖尿病患者術后血糖的影響

林素勇　陳紹勤　陳志華　戴起寶

【摘要】 目的：探討不同消化道重建方式對遠端胃癌合并2型糖尿病患者術后血糖的影響。方法：選取本院79例遠端胃癌合并2型糖尿病的患者，對其行根治性遠端胃大部切除術，按消化道重建方式的不同分為三組，A組19例：畢Ⅰ式吻合；B組38例：單純畢Ⅱ式吻合；C組22例：畢Ⅱ式吻合+空腸側側吻合。比較三組患者術后血糖的變化情況。結果：A組血糖治療有效率為26.3%，B組為81.6%，C組為86.4%。B、C組術后對血糖控制的有效率均高于A組（P<0.05），而B、C組之間比較差異無統計學意義（P>0.05）。B、C組術后1、6、12個月的FPG、2 h PG、HbAlc與A組比較差異均有統計學意義（P<0.05）；而B、C組之間比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論：畢Ⅱ式吻合能夠有效控制術后的血糖，并推測前腸短路導致腸激素分泌減少可能是手術治療糖尿病的主要原因。

【關鍵詞】 胃癌； 2型糖尿病； 消化道重建； 血糖

隨著生活水平的提高，合并2型糖尿病的胃癌患者越來越多。近年來研究發現胃轉流手術可以治療2型糖尿病，但其機制仍不明確。遠端胃癌行根治性遠端胃大部切除術后行畢Ⅱ式吻合加空腸側側吻合與胃轉流手術消化道重建方式類似，畢Ⅱ式手術對遠端胃癌合并2型糖尿病患者術后血糖有多大的影響，目前仍不明確。筆者分析遠端胃癌合并2型糖尿病患者行根治性遠端胃大部切除術（畢Ⅰ式吻合、單純畢Ⅱ式吻合、畢Ⅱ式吻合+空腸側側吻合）后血糖的變化情況，探討不同消化道重建方式對遠端胃癌合并2型糖尿病患者糖代謝的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008-2012年于本院胃腸外科行手術治療的胃竇、胃角癌合并2型糖尿病的患者79例，均具有完整的臨床病例資料，其中男45例，女34例；年齡48～75歲，中位年齡62歲；術前56例口服藥物治療，19例皮下注射胰島素治療，4例未予藥物治療。入選標準：（1）符合2006年美國糖尿病協會（ADA）2型糖尿病診斷標準：空腹血糖>7.0 mmol/L或糖尿病癥狀+隨機血糖>11.1 mmol/L；

（2）無垂體、腎上腺、甲狀腺等功能紊亂病史；（3）至少獲得12個月的隨訪。按消化道重建方式不同將患者分為三組：畢Ⅰ式吻合組19例（A組），單純畢Ⅱ式吻合組38例（B組），畢Ⅱ式吻合+空腸側側吻合組22例（C組），三組患者一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05）；三組患者術前的空腹血糖（FPG）分別為（10.36±1.02）mmol/L、

（10.01±0.91）mmol/L、（9.89±1.04）mmol/L；

糖化血紅蛋白（HbAlc）分別為（8.56±1.72）mmol/L、（8.78±1.46）mmol/L、（8.58±1.13）mmol/L，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方式 根據胃癌根治性手術原則，均行根治性遠端胃大部切除加D2式淋巴結清掃方式進行手術，其中，開放手術50例，腹腔鏡手術29例。A組：畢Ⅰ式吻合組，吻合方式為殘胃直接與十二指腸殘端吻合；B組：單純畢Ⅱ式吻合組，吻合方式為結腸前空腸近端與殘胃大彎側吻合；C組：畢Ⅱ式吻合+空腸側側吻合組，吻合方式為結腸前空腸近端與殘胃大彎側吻合，并加做輸入襻與輸出襻的側側吻合。

1.3 觀察指標 觀察術前和術后1、6、12個月的糖化血紅蛋白（HbAlc）、空腹（FPG）及餐后2 h末梢血糖（2 h PG）水平，同時觀察糖尿病治療情況的變化。

1.4 療效判定標準 依據美國ADA糖尿病療效判斷標準：治愈：正常FPG，正常HbAlc，并且不需要藥物治療；改善：血糖下降>1.39 mmol/L，HbAlc下降>1%及藥物治療量減少；無效：FPG和HbAlc均未下降，藥物治療量未減少。有效=治愈+改善。

1.5 統計學處理 采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 全部患者均順利完成手術，未出現嚴重并發癥并出院；患者進食量約為術前的1/3～2/3，并進行1年以上的隨訪。隨訪期間10例出現復發或轉移，但無因惡性腫瘤及并發癥或其他原因死亡。

2.2 三組有效率的比較 A組血糖治愈1例，治愈率4.5%，有效5例，有效率26.3%；B組血糖治愈25例，治愈率65.8%，有效31例，有效率81.6%；C組血糖治愈16例，治愈率72.7%，有效19例，有效率86.4%。B、C組術后對血糖控制的有效率均高于A組（P<0.05），而B、C組之間比較差異無統計學意義（P>0.05）。

2.3 三組FPG、2 h PG、HbAlc水平的比較 三組術后1、6、12個月的FPG、2 h PG、HbAlc較術前均明顯下降；B、C組術后FPG、2 h PG、HbAlc水平與A組比較差異均有統計學意義（P<0.05），而B、C組之間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1～3。性別、年齡、腹腔鏡手術或開放手術對術后血糖無明顯影響。

3 討論

隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，2型糖尿病的發生率越來越高，需要終生的藥物治療，大大影響了生活質量。自1992年Pories等[1]發現胃旁路手術可以使2型糖尿病的患者手術后血糖恢復正常，外科手術開始嘗試應用于治療2型糖尿病。本研究結果顯示單純畢Ⅱ式吻合組和畢Ⅱ式吻合+空腸側側吻合組均對胃癌合并Ⅱ型糖尿病患者術后血糖的控制有效，即畢Ⅱ式吻合能夠控制術后的血糖，這與國內外相關的報道類似[2-6]；但目前外科手術治療2型糖尿病的機制仍不明確?，F報道可能有3個因素：（1）體重下降，（2）能量攝入減少，（3）前腸假說，其中，體重下降對術后血糖影響較小，因為多數患者在手術后1周血糖已有改善，而此時體重減輕尚不明顯，這提示除了體重減輕外，糖尿病緩解還有其他更重要的原因[7-9]。而前腸假說原理為手術后曠置了近端空腸，避免了刺激其分泌葡萄性依賴性促胰島素分泌多肽（GIP），從而達到治療糖尿病的目的[10-12]。endprint

目前對不同消化道重建方式對血糖影響的研究大部分將胃部分切除和全胃切除同時列為研究對象，這忽略了不同殘留胃容積對血糖的影響。筆者只選擇行遠端胃大部切除的患者，盡可能的避免了術后因為殘留胃容積不同導致的進食、能量減少等因素而造成對術后血糖結果的影響，結果顯示遠端胃大部切除術后，單純畢Ⅱ式吻合組和畢Ⅱ式吻合+空腸側側吻合組對血糖控制均比畢Ⅰ式吻合組有效，Rubino等[13]研究發現單純行胃空腸吻合雖然增加捷徑通路，但仍有部分食物經過十二指腸及近端小腸，術后血糖改善不明顯，而再手術行十二指腸及近端小腸曠置后，術后血糖情況較前明顯改善。章勇等[14]研究亦發現十二指腸及近端小腸被曠置是胃轉流術控制糖尿病的主要原因，劉丹陽等[15]同樣發現十二指腸曠置手術能改善大部分2型糖尿病患者的預后。這與筆者的研究結果一致，故筆者推測畢Ⅱ式術后，食物未能經過十二指腸和近端小腸，引起腸道激素分泌的改變從而影響血糖水平。

本研究還顯示單純畢Ⅱ式吻合組和畢Ⅱ式吻合+空腸側側吻合組對血糖的影響之間的差異無統計學意義，這說明了膽汁、胰液等對胃的刺激不會引起血糖的改變。

本研究顯示胃癌合并糖尿病患者行畢Ⅱ式術后糖尿病部分緩解，甚至治愈，在一定程度上反映出糖尿病的手術治療可能性，并推測前腸短路導致腸激素分泌減少可能是手術治療糖尿病的主要原因。但本研究例數偏少，尚需大樣本資料研究，且長期療效也有待明確。

參考文獻

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[14]章勇，陳宗佑，朱江帆，等.胃轉流術治療2型糖聯病的實驗研究[J].中國臨床醫學，2006，13（6）：960-962.

[15]劉丹陽，王利，劉金華.外科手術干預后患者血糖、C肽和糖化血紅蛋白的變化研究[J].中國醫學創新，2012，12（36）：155-156.

（收稿日期：2014-06-30） （本文編輯：石亞飛）endprint

目前對不同消化道重建方式對血糖影響的研究大部分將胃部分切除和全胃切除同時列為研究對象，這忽略了不同殘留胃容積對血糖的影響。筆者只選擇行遠端胃大部切除的患者，盡可能的避免了術后因為殘留胃容積不同導致的進食、能量減少等因素而造成對術后血糖結果的影響，結果顯示遠端胃大部切除術后，單純畢Ⅱ式吻合組和畢Ⅱ式吻合+空腸側側吻合組對血糖控制均比畢Ⅰ式吻合組有效，Rubino等[13]研究發現單純行胃空腸吻合雖然增加捷徑通路，但仍有部分食物經過十二指腸及近端小腸，術后血糖改善不明顯，而再手術行十二指腸及近端小腸曠置后，術后血糖情況較前明顯改善。章勇等[14]研究亦發現十二指腸及近端小腸被曠置是胃轉流術控制糖尿病的主要原因，劉丹陽等[15]同樣發現十二指腸曠置手術能改善大部分2型糖尿病患者的預后。這與筆者的研究結果一致，故筆者推測畢Ⅱ式術后，食物未能經過十二指腸和近端小腸，引起腸道激素分泌的改變從而影響血糖水平。

本研究還顯示單純畢Ⅱ式吻合組和畢Ⅱ式吻合+空腸側側吻合組對血糖的影響之間的差異無統計學意義，這說明了膽汁、胰液等對胃的刺激不會引起血糖的改變。

本研究顯示胃癌合并糖尿病患者行畢Ⅱ式術后糖尿病部分緩解，甚至治愈，在一定程度上反映出糖尿病的手術治療可能性，并推測前腸短路導致腸激素分泌減少可能是手術治療糖尿病的主要原因。但本研究例數偏少，尚需大樣本資料研究，且長期療效也有待明確。

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[15]劉丹陽，王利，劉金華.外科手術干預后患者血糖、C肽和糖化血紅蛋白的變化研究[J].中國醫學創新，2012，12（36）：155-156.

（收稿日期：2014-06-30） （本文編輯：石亞飛）endprint

目前對不同消化道重建方式對血糖影響的研究大部分將胃部分切除和全胃切除同時列為研究對象，這忽略了不同殘留胃容積對血糖的影響。筆者只選擇行遠端胃大部切除的患者，盡可能的避免了術后因為殘留胃容積不同導致的進食、能量減少等因素而造成對術后血糖結果的影響，結果顯示遠端胃大部切除術后，單純畢Ⅱ式吻合組和畢Ⅱ式吻合+空腸側側吻合組對血糖控制均比畢Ⅰ式吻合組有效，Rubino等[13]研究發現單純行胃空腸吻合雖然增加捷徑通路，但仍有部分食物經過十二指腸及近端小腸，術后血糖改善不明顯，而再手術行十二指腸及近端小腸曠置后，術后血糖情況較前明顯改善。章勇等[14]研究亦發現十二指腸及近端小腸被曠置是胃轉流術控制糖尿病的主要原因，劉丹陽等[15]同樣發現十二指腸曠置手術能改善大部分2型糖尿病患者的預后。這與筆者的研究結果一致，故筆者推測畢Ⅱ式術后，食物未能經過十二指腸和近端小腸，引起腸道激素分泌的改變從而影響血糖水平。

本研究還顯示單純畢Ⅱ式吻合組和畢Ⅱ式吻合+空腸側側吻合組對血糖的影響之間的差異無統計學意義，這說明了膽汁、胰液等對胃的刺激不會引起血糖的改變。

本研究顯示胃癌合并糖尿病患者行畢Ⅱ式術后糖尿病部分緩解，甚至治愈，在一定程度上反映出糖尿病的手術治療可能性，并推測前腸短路導致腸激素分泌減少可能是手術治療糖尿病的主要原因。但本研究例數偏少，尚需大樣本資料研究，且長期療效也有待明確。

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[15]劉丹陽，王利，劉金華.外科手術干預后患者血糖、C肽和糖化血紅蛋白的變化研究[J].中國醫學創新，2012，12（36）：155-156.

（收稿日期：2014-06-30） （本文編輯：石亞飛）endprint