泛影葡胺在腹部術后早期腸梗阻診斷和治療的臨床分析

隋建　陳林昊　黃良祥

【摘要】 目的：探討泛影葡胺在腹部手術早期腸梗阻診斷和治療上的價值。方法：回顧性分析2008年1月-2013年12月本院收治的160例腹部術后早期腸梗阻患者的臨床資料，其中使用泛影葡胺治療的80例患者作為治療組，未使用泛影葡胺治療的80例患者作為對照組。觀察兩組的治療效果，比較兩組第一次排氣時間、梗阻緩解時間等指標的差異。結果：對照組保守治療成功55例，成功率為69%，中轉手術25例，手術率為31%；治療組保守治療成功72例，成功率90%，中轉手術8例，手術率10%。兩組在第一次肛門排氣時間、梗阻緩解時間及保守治療成功率上比較差異均有統計學意義（P<0.01）。結論：口服泛影葡胺是術后早期腸梗阻診斷和治療上一種安全有效的方法。

【關鍵詞】 泛影葡胺； 術后早期腸梗阻； 保守治療

術后早期腸梗阻是指腹部手術以后30 d以內發生的腸梗阻，對其病因的診斷、適當的保守治療方式以及手術時機的選擇極為重要，本院采用泛影葡胺對術后早期腸梗阻進行科學有效的診斷和治療，取得了良好的效果，現將自2008年1月-2013年12月收治的160例腹部術后早期腸梗阻患者分為兩組，對比兩組治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月-2013年12月本院收治的160例腹部術后早期腸梗阻患者，其中男87例，女73例；年齡28～72歲，平均57歲；發病時間術后3～22 d；均經由臨床表現和腹部立位平片證實符合腸梗阻診斷。160例患者中采用泛影葡胺治療的80例患者作為治療組，未采用泛影葡胺治療的80例患者作為對照組，兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 給予常規保守治療措施，包括：（1）禁食水，持續胃腸減壓；（2）應用廣譜抗生素抗感染治療；（3）腸外營養支持，糾正酸堿平衡及電解質紊亂，補足微量元素、水溶性及脂溶性維生素，用谷氨酞胺保護小腸黏膜功能；（4）用生長抑素抑制胃腸激素釋放，減少消化液分泌，制酸藥減輕胃酸分泌，從而減輕胃腸擴張和缺血性改變；（5）輸注人體白蛋白或血漿糾正低蛋白血癥；（6）經肛門灌腸促進腸內容物排出。

1.2.2 治療組 給予常規治療的同時，給予76%泛影葡胺溶液60～100 mL經胃管注入并夾閉胃管3 h，間隔8～12 h復查腹部立位平片，期間嚴密觀察患者的癥狀變化及腹部體征的改變。

1.3 觀察指標 觀察兩組的臨床效果，比較兩組第一次肛門排氣排便時間、梗阻緩解時間、保守治療成功率等指標的差異。

1.4 梗阻解除標準 腹脹癥狀于24 h內緩解，復查腹部立位平片見造影劑進入結腸；48 h內腸梗阻的癥狀和體征明顯緩解或消失，復查腹部立位平片見擴張的腸袢和液平消失可判定為梗阻解除。

1.5 手術指征 觀察過程中癥狀體征進行性加重，出現腹痛或者腹膜刺激征，24 h后復查腹部立位平片造影劑仍未進入結腸，或腸袢較前明顯擴張，液平增多則具備手術指征，需要立即剖腹探查。

1.6 統計學處理 采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

對照組保守治療成功55例，成功率為69%，中轉手術25例，手術率為31%；治療組保守治療成功72例，成功率90%，中轉手術8例，手術率10%。兩組在第一次肛門排氣排便時間、梗阻緩解時間、保守治療成功率等指標方面比較差異均有統計學意義（P<0.01），見表1。

3 討論

術后早期腸梗阻約占術后腸梗阻的10%～30%，是一種動力性和機械性并存的腸梗阻[1]。此類腸梗阻多繼發于持續時間長、損傷范圍大、腹腔污染重的腹部手術，且大多是肛門恢復排氣后再次出現的梗阻癥狀，梗阻一般發生于小腸，手術分離會導致新的粘連，易反復發作目前尚無特效的預防粘連方法。

術后早期腸梗阻的原因可以歸納為以下幾點：（1）術后患者神經、體液調節功能受損，交感神經和腸道肌層的炎癥反應被激活，從而產生動力性的腸梗阻[2]；此種類型的梗阻多與術前腸道準備不充分，術中手術區域污染，術后腸道屏障功能受損導致細菌移位有關，因而最多見于胃腸道急診手術之后；（2）由于腹腔內手術創傷及炎癥刺激腹膜及腸管引發纖維增生性炎癥反應，纖維蛋白和纖維蛋白原的析出增多，從而導致腸管間及腸管與腹膜間纖維滲出粘連，組織臟器間纖維蛋白性粘連；有學者研究稱，粘連導致的腸梗阻占腸梗阻總體發病率的40%，而腸梗阻患者中，70%～80%的患者有腹部手術病史，隨著近年來腹部手術量的增多，由于術后粘連因素引起的腸梗阻發病率有逐年上升的趨勢[3-7]；（3）術后腸扭轉或者腹內疝導致的機械性梗阻。

術后早期腸梗阻的病因復雜，患者術后異常的生理狀態以，使得對術后早期腸梗阻病因、病情的判斷成為一個臨床難題。術后早期腸管炎癥、粘連均處高峰期，此時行手術治療難度大，梗阻部位確定難，梗阻導致腸管水腫明顯，分離過程對于腸管損傷大，腸瘺、滲血、腹腔感染并發癥發生風險大，術后再梗阻、再手術可能性極高，如小腸過多切除，短腸綜合征治療極為困難[8]。綜上，根據病情的變化，如何通過非手術方式治療術后早期腸梗阻，并適時的進行手術干預，對于減少嚴重并發癥，降低由此所導致的病死率具有重要意義，因而成為臨床研究熱點[9-10]。本研究中，治療組肛門第一次排氣的時間、腸梗阻緩解的時間較對照組均明顯縮短，保守治療的成功率也高于對照組，說明泛影葡胺對于術后早期腸梗阻的治療，可以有效的提高成功率，避免不必要的手術創傷。

泛影葡胺的診斷價值：（1）梗阻部位的判斷：正常情況下，口服泛影葡胺1 h左右，造影劑可以進入結腸。對于腸梗阻的患者，口服泛影葡胺3 h左右，造影劑可以到達梗阻部位。泛影葡胺可在梗阻部位以上累積充盈，離梗阻部位越近，造影劑充盈越明顯。（2）梗阻程度的判斷：給藥6 h后，如梗阻點以下的腸管仍未顯影則可判定為完全性梗阻，反之則為不完全性梗阻[11]。（3）梗阻類型的判斷：機械性梗阻，腸管呈不均勻性擴張，越接近梗阻部位，造影劑充盈越明顯，腸管擴張也越明顯，腸管蠕動快，梗阻部位以下無造影劑或者僅有少量造影劑；動力性腸梗阻，所有腸段均勻擴張，擴大的腸袢內可見氣體與造影劑形成對比明顯的氣液面，腸蠕動緩慢，但造影劑可隨時間推移排出體外。（4）手術時機的選擇：對于非手術治療時限及手術介入時機的選擇還存在爭議，文獻[12-13]報道從12～72 h不等，最長觀察時間達120 h[14]。通過本研究的觀察，筆者認為48 h是安全的觀察時間，而在以下情況可以選擇非手術治療：（1）泛影葡胺在口服24 h內通過回盲瓣進入結腸者；（2）服用泛影葡胺48 h內腸梗阻的癥狀和體征明顯緩解或消失，復查腹部立位平片見擴張的腸袢和液平消失者。手術指征：Branco等[15]通過大數據的Meta分析總結，如果造影劑在4～24 h內進入結腸，99%的患者腸梗阻會得到緩解而無需手術；如果超過24 h造影劑仍未進入結腸，則90%的患者通過保守方式無法解除梗阻。因此筆者認為，在治療過程觀察過程中癥狀體征進行性加重，或出現腹膜炎體征，24 h后造影劑仍未進入結腸，或仍停留在梗阻部位的，必須盡快手術探查；如果患者有腹痛或腹膜刺激征，表明迷走神經張力高或腹腔炎癥刺激腹膜壁層神經，尤其在胃腸減壓的同時出現上述癥狀，提示需要剖腹探查；如果通過造影判定梗阻原因為腸扭轉或者腹內疝，由于病變進展快，保守治療的效果差，主張盡早手術治療。從本研究的結果來看，遵循該原則，保守治療的成功率高達90%，中轉手術的8例患者，梗阻的原因最后證實為難以通過保守方式解除。

泛影葡胺的治療價值：泛影葡胺是高滲水溶液，滲透壓為1900 mOsm/L，是細胞外液滲透壓的6倍[16]。正是由于其高滲的特點，可以使血管以及組織間隙中的液體順著滲透壓向腸管內轉移，從而使梗阻近端的腸道內的內容物得到稀釋，減輕了梗阻近端腸壁的充血、水腫，同時增加了梗阻端兩側的壓力梯度，刺激了腸管的蠕動，從而有希望使腸內容物通過梗阻部位[17]。泛影葡胺是一種無毒無害的造影劑，即便腸梗阻并發穿孔，使造影劑溢入腹腔也會很快的被腹膜吸收，不會產生明顯的毒副作用，刺激性小，不會影響吻合口的愈合[18]。

由于76%泛影葡胺有高度腸道內脫水作用，在應用前均常規給予補液以糾正水及電解質紊亂，應用后嚴密觀察患者的尿量及血壓、脈搏。腸梗阻患者常有嘔吐、惡心癥狀，經胃管內注入泛影葡胺宜緩慢進行，注入過快可能引起患者嘔吐，加重患者腹部脹痛或造成誤吸性肺炎，在注入泛影葡胺前，應常規行胃腸減壓2 h以上，盡量吸盡胃內容物，注入泛影葡胺后采取半臥位，同時應嚴密觀察造影過程中及造影后的病情變化，以便及時處理。

泛影葡胺應用的禁忌證：碘過敏者、高熱脫水、嚴重肝腎功能不良、嚴重高血壓、心臟病、多發性骨髓瘤等。同時在小兒和老年患者要注意適量減少藥量，以免導致中毒和容積重力性腸擴張穿孔的危險。本組病例均未見嚴重的相關并發癥。

綜上所述，泛影葡胺在診斷上能夠有效地判斷梗阻的部位和類型，協助手術時機的選擇；在治療上可以有效地提高保守治療的成功率，縮短治療時間，是術后早期腸梗阻診斷治療過程中十分有效的一種手段。

參考文獻

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（收稿日期：2014-06-26） （本文編輯：蔡元元）

泛影葡胺的治療價值：泛影葡胺是高滲水溶液，滲透壓為1900 mOsm/L，是細胞外液滲透壓的6倍[16]。正是由于其高滲的特點，可以使血管以及組織間隙中的液體順著滲透壓向腸管內轉移，從而使梗阻近端的腸道內的內容物得到稀釋，減輕了梗阻近端腸壁的充血、水腫，同時增加了梗阻端兩側的壓力梯度，刺激了腸管的蠕動，從而有希望使腸內容物通過梗阻部位[17]。泛影葡胺是一種無毒無害的造影劑，即便腸梗阻并發穿孔，使造影劑溢入腹腔也會很快的被腹膜吸收，不會產生明顯的毒副作用，刺激性小，不會影響吻合口的愈合[18]。

由于76%泛影葡胺有高度腸道內脫水作用，在應用前均常規給予補液以糾正水及電解質紊亂，應用后嚴密觀察患者的尿量及血壓、脈搏。腸梗阻患者常有嘔吐、惡心癥狀，經胃管內注入泛影葡胺宜緩慢進行，注入過快可能引起患者嘔吐，加重患者腹部脹痛或造成誤吸性肺炎，在注入泛影葡胺前，應常規行胃腸減壓2 h以上，盡量吸盡胃內容物，注入泛影葡胺后采取半臥位，同時應嚴密觀察造影過程中及造影后的病情變化，以便及時處理。

泛影葡胺應用的禁忌證：碘過敏者、高熱脫水、嚴重肝腎功能不良、嚴重高血壓、心臟病、多發性骨髓瘤等。同時在小兒和老年患者要注意適量減少藥量，以免導致中毒和容積重力性腸擴張穿孔的危險。本組病例均未見嚴重的相關并發癥。

綜上所述，泛影葡胺在診斷上能夠有效地判斷梗阻的部位和類型，協助手術時機的選擇；在治療上可以有效地提高保守治療的成功率，縮短治療時間，是術后早期腸梗阻診斷治療過程中十分有效的一種手段。

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（收稿日期：2014-06-26） （本文編輯：蔡元元）

泛影葡胺的治療價值：泛影葡胺是高滲水溶液，滲透壓為1900 mOsm/L，是細胞外液滲透壓的6倍[16]。正是由于其高滲的特點，可以使血管以及組織間隙中的液體順著滲透壓向腸管內轉移，從而使梗阻近端的腸道內的內容物得到稀釋，減輕了梗阻近端腸壁的充血、水腫，同時增加了梗阻端兩側的壓力梯度，刺激了腸管的蠕動，從而有希望使腸內容物通過梗阻部位[17]。泛影葡胺是一種無毒無害的造影劑，即便腸梗阻并發穿孔，使造影劑溢入腹腔也會很快的被腹膜吸收，不會產生明顯的毒副作用，刺激性小，不會影響吻合口的愈合[18]。

由于76%泛影葡胺有高度腸道內脫水作用，在應用前均常規給予補液以糾正水及電解質紊亂，應用后嚴密觀察患者的尿量及血壓、脈搏。腸梗阻患者常有嘔吐、惡心癥狀，經胃管內注入泛影葡胺宜緩慢進行，注入過快可能引起患者嘔吐，加重患者腹部脹痛或造成誤吸性肺炎，在注入泛影葡胺前，應常規行胃腸減壓2 h以上，盡量吸盡胃內容物，注入泛影葡胺后采取半臥位，同時應嚴密觀察造影過程中及造影后的病情變化，以便及時處理。

泛影葡胺應用的禁忌證：碘過敏者、高熱脫水、嚴重肝腎功能不良、嚴重高血壓、心臟病、多發性骨髓瘤等。同時在小兒和老年患者要注意適量減少藥量，以免導致中毒和容積重力性腸擴張穿孔的危險。本組病例均未見嚴重的相關并發癥。

綜上所述，泛影葡胺在診斷上能夠有效地判斷梗阻的部位和類型，協助手術時機的選擇；在治療上可以有效地提高保守治療的成功率，縮短治療時間，是術后早期腸梗阻診斷治療過程中十分有效的一種手段。

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（收稿日期：2014-06-26） （本文編輯：蔡元元）