微創手術結合中藥排石治療腎結石的研究進展

陳文峰 劉維 李可寶

·綜述·

微創手術結合中藥排石治療腎結石的研究進展

陳文峰 劉維 李可寶

腎結石為臨床泌尿系統的常見病, 多發生在青壯年時期, 且男性多于女性, 左右側的發病率相當, 此類患者大多無癥狀, 只有結石自腎臟掉入輸尿管發生尿液的阻塞才會引發臨床癥狀的發生。自微創手術應用于腎結石的治療, 其近年來的發展使對腎結石的診療水平逐步增高, 但對其治療效果的完善在不斷地研究探討之中, 本文就微創手術結合中藥排石治療腎結石的研究進展作一詳細綜述。

微創手術；中藥；排石治療；腎結石；研究進展

腎結石發病率的逐年上升趨勢促使對其治療方法的研究從未停止［1］。近年來微創手術應用于腎結石的臨床治療當中,其發展使對腎結石的診療水平逐步增高［2］。手術方式多種多樣包括：輸尿管軟鏡、經皮腎鏡、體外沖擊波碎石等。由于患者的具體病情、結石的數目及大小、年齡分布的不同, 需根據患者的具體情況選擇合適的手術方式［3］。

1 腎結石

腎結石的部位一般位于腎盂、腎盞及腎盂和輸尿管連接處等部位, 其中位于腎盂內的最多。腎結石按成分劃分可以分為尿酸結石、含鈣腎結石、胱氨酸結石、藥物性結石、感染性結石及基質石等。臨床中腎結石的成因復雜, 可能性的因素包括：年齡、遺傳、環境氣候、飲食攝入高糖、高蛋白、低纖維等過多有關。夏清麗等［1］曾進行總結性研究證實,對某特定地區的人群進行腎臟B超檢查, 與此同時按照年齡、性別、飲食情況等進行詳細的問卷調查后, 發現此類人群中男性腎結石的發病率比女性高, 且隨著研究人群年齡的增加,腎結石的發病率呈逐年上升的趨勢, 攝入動物肉類蛋白及白蔗糖過多者的腎結石發病率顯著高于以糧食蔬菜為主的人群。

2 輸尿管軟鏡技術

輸尿管軟鏡方法根據其形成方式不同可以劃分為組合式及普通式, 組合式的輸尿管軟鏡是可以拆卸的軟鏡類型, 可以隨時更換及拆卸組合式軟鏡的主要部件, 此類軟鏡具有主件不容易被損壞, 維修價格比較便宜的優點, 在臨床中與鈥激光聯合治療腎結石, 充分發揮了其微創、安全、有效、術后恢復快且并發癥少的優點, 主要適用于腎盞無明顯積水、腎結石體積較小且因特殊的解剖特點應用經皮腎鏡治療效果欠佳的患者［2,3］。國內的研究者目前就組合式輸尿管軟鏡與鈥激光聯合碎石的研究報道結果較少, 嚴坤等［4］運用組合式輸尿管軟鏡與鈥激光聯合碎石術在臨床中治療上尿路結石患者30余例, 其中80.9%的患者手術進行的時間為30～70 min,均一次性順利碎石。術中僅出現少量的出血量, 術后出現低熱者有2例, 無明顯的術后高熱、輸尿管損傷穿孔、敗血癥等不良情況的發生, 其余例患者中1例因合并輸尿管上段的息肉水腫, 輸尿管軟鏡進鏡后因腎盂內積聚著過多的血塊而無法成功碎石, 改行應用經皮腎鏡碎石而成功治療；因輸尿管扭曲狹窄而無法進鏡者1例, 后改用經皮腎穿刺取術成功碎石；2例患者由于為腎下盞結石, 在下盞漏斗與腎盂夾處過小無縫隙而無法碎石改行經皮腎鏡碎石后成功碎石1例,另外1例則因結石過硬無法成功碎石；還有2例因輸尿管狹窄進行第2次進鏡后順利碎石。

3 經皮腎鏡技術

此種手術方法的應用建立工作通道是其首要的關鍵步驟, 理想工作通道建立應具備能夠方便到達各腎盂、腎盞及輸尿管、離腎內主要的結石路徑較近且出血的風險率低等特點, 常用的定位方法包括超聲及X射線兩種［5］, 因為B超方法主要針對實體性器官, 因此B超即可達到滿意的定位效果,可以清晰的顯示腎結石、各個腎盞積水的具體部位, 測量出病變腎實質的厚度、穿刺針的入針方向及穿刺路徑的結構,應用此法后避免了術中患者由于應用X線而遭受輻射的危害, 主要適用于多發性結石、＞2 cm的腎結石、腎內型腎盂合并連接部位狹窄的結石、鹿角型結石、胱氨酸結石有癥狀的腎盞憩室結石、輸尿管上段或連接部狹窄、體外沖擊波碎石無效的草酸鈣結石以及取出輸尿管上段或腎盂的異物等。

國內已有一些學者對經皮腎鏡碎石的方法進行了研究［6］,對346例行經皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石方法治療的腎結石患者的臨床資料進行了回顧性分析, 結果發現其中279例患者在一期中完全清石, 32例患者進行了二期手術碎石, 34例患者應用體外沖擊波碎石的方法進行殘余結石的擊碎, 手術時間分布為65～180 min, 平均手術時間90 min左右, 除1例患者進行600 ml的術后輸血外, 進入研究的患者未發生其他嚴重的并發癥, 效果較好。

經皮腎鏡技術的工作通道可分為微創通道及標準通道兩種。已有研究對標準通道經皮腎鏡取石術和微創經皮腎鏡取石術臨床療效進行對比分析, 王軍起等［7］在徐州醫學院院報上發表論文對284例腎結石患者的臨床資料進行回顧性分析,其中包括136例患者應用微創經皮腎鏡取石術, 另外148例患者采用標準通道經皮腎鏡取石術, 結果發現標準通道經皮腎鏡取石時間較微創經皮腎鏡取石術的手術時間縮短, 兩種通道方法的患者在術后住院的時間、結石清除率及并發癥發生率等方面不存在顯著性的差異, 兩種方法均具有住院時間短、術中損傷較小、術后恢復快、并發癥低及結石清除率高等諸多優點。部分通過臨床實驗研究證實微創經皮腎鏡取石術并發癥的發生率更加低于標準通道經皮腎鏡取石術［8,9］。

4 體外沖擊波碎石技術

臨床中廣泛應用的體外沖擊波碎石技術主要是一種把體外的沖擊波聚于腎結石處, 沖擊波將結石擊碎成泥砂狀后經尿道隨尿液排出患者體外的方法, 具有安全、高效、損傷小、并發癥低的優點。體外沖擊波碎石技術具有凝血功能異常、腎以下尿路器質性梗阻、腎功能不全、孕婦、裝有心臟起搏器及過度肥胖等禁忌范圍及人群；對于臨床復雜且多發性的腎功能不全的腎結石患者適宜采用經皮腎鏡或輸尿管軟鏡的方法進行治療。宮志華［10］對108例應用體外沖擊波碎石技術治療腎結石的患者進行了臨床回顧性分析。結果發現108例患者的平均手術時間為95 min左右, 結石經過30～70 min后得以處理。5例患者出現殘余結石, 此5例患者于術后2周內行二期碎石或體外碎石。其中80.9%的患者一次碎石成功,無嚴重感染及出血等并發癥的發生。

目前臨床中除了上述三種手術治療方法治療腎結石外,藥物治療如應用中藥排石的方法也是治療泌尿系統結石的常用方法之一, 且應用中藥具有患者易接受且服用方便的優點,在現代三種碎石技術的基礎治療之上應用中藥治療具有加速被擊碎后的結石順利排出的功效。體外沖擊波碎石后對患者加用具有較強排石利尿作用的中藥制劑, 如腎石通沖劑或排石顆粒沖劑等, 可有效促進患者體內結石的迅速排凈, 縮短碎石治療的時間, 且能夠有效減輕或減少碎石治療中的不良反應, 節約了治療費用的同時又方便了患者的治療。據體外沖擊波可致患者腎損傷機制及中成藥劑在抗組織損傷等方面的作用理論, 參與治療的中藥方劑中：六味地黃湯滋補腎陰中主要包括藥物為山茱萸、澤瀉、山藥、丹皮、熟地、茯苓等；迅速消除組織充血及進細胞修復的藥物包括：金錢草、車前子等；三七及丹參及具有活血化瘀, 并且促進及保護迅速消除組織充血及細胞修復的作用；石葦的主要作用為通淋利水,以促進腎臟碎石的排出；黃芪則可以利水益氣, 預防并修復高能沖擊波對腎臟造成的腎小球濾過率下降、腎水腫、腎纖維化等損傷。

5 小結

目前臨床對腎結石的治療方案較多, 因此合適治療方案的選擇需謹慎。由于諸多因素的影響如醫生所掌握的微創技術的熟練程度及操作經驗、患者自身腎結石的病因及其身體情況、各種碎石工具及介入腔鏡等設備運行狀況等, 為了保證患者治療的順利進行, 醫生對于治療方法的選擇與控制也至關重要。

國內外學者已充分證實微創手術作為今天腎結石治療的優越性, 術后的中藥聯合治療更加有效的促進了碎石的排除、患者組織細胞的恢復及不良損傷的減少, 因此微創手術結合中藥排石治療具有切實可行的臨床研究價值。

［1］ 夏清麗,崔維奇.微創手術結合中藥排石治療腎結石的研究進展.江西中醫藥, 2013(3):79-80.

［2］ 凌葉明.微創經皮腎穿刺碎石取石術治療腎結石34例.健康之路, 2014(1):176.

［3］ 劉曉林.老年腎結石患者微創手術臨床體會.醫學信息, 2013 (20):408-409.

［4］ 嚴坤,黃永明,蒲光平,等.微創經皮腎輸尿管鏡取石術治療腎結石96例.實用醫技雜志, 2008, 15(2):161-162.

［5］ 樊小純.微創經皮腎鏡碎石術后并發癥的觀察與護理.當代護士(學術版), 2012(10):43-44.

［6］ 楊登科,陳書奎,胡偉, 等.經皮腎鏡鈥激光碎石術治療腎結石.實用醫藥雜志, 2007 24(1):26-27,29.

［7］ 王軍起,陳家存,孫曉青,等.微創經皮腎鏡取石術治療腎鑄型結石.徐州醫學院學報, 2004, 24(6):572-573.

［8］ 孫亞南.自擬腎石湯治療腎結石44例.吉林中醫藥, 2005, 25(9):22.

［9］ 李文麗 .腎結石的中醫診療.中國中醫藥咨訊, 2011, 3(8): 289,293.

［10］ 宮志華.化瘀排石湯治療腎結石53例.四川中醫, 2001, 19(6): 35.

［11］ 劉海華, 張亞強.泌尿系結石中西醫結合研究概述與展望.北京中醫藥, 2013, 32(7):553-555.

2014-08-12］

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