小切口非超聲乳化白內障摘除術中麻醉方式的合理選擇

李樂義　徐長華　周婧

【摘要】 目的 探討小切口非超聲乳化白內障摘除術中， 根據患者配合程度及術眼情況合理選擇不同的麻醉方式的臨床效果。方法 1752眼行小切口非超聲乳化白內障摘除手術中， 1416眼（80.82%）采用單純表面麻醉；因耳聾、緊張不能配合手術者314眼（17.92%）采用表面麻醉聯合球結膜下麻醉；青光眼術后或有虹膜粘連、小瞳孔、晶體半脫位等情況22眼（1.26%）采用球周麻醉。記錄手術前后的視力， 手術時間， 觀察麻醉效果及術中術后并發癥。結果 術后1個月最佳矯正視力≥0.5 者1528眼（87.21%）， 手術平均時間（9.25±4.11）min， 術中無明顯不適1372眼（78.31%）；有脹痛感380眼（21.69%）。術中并發癥：后囊破裂13眼（0.74%）， 懸韌帶局部斷裂4眼（0.23%）。術后并發癥：角膜水腫138眼（7.88%）， 一過性高眼壓31眼（1.77%）， 眼內炎2眼（0.11%）。結論 小切口非超聲乳化白內障摘除術中根據患者情況合理選擇麻醉方式， 有助于手術的安全、順利實施。

【關鍵詞】 小切口；白內障摘除術；麻醉

【Abstract】 Objective To investigate the clinical effects of different anaesthesia methods in small incision non-phacoemulsification cataract extraction for different patient cooperation degree and eye condition. Methods Among 1752 eyes treated by small incision non-phacoemulsification cataract extraction， there were 1416 eyes （80.82%） received simple topical anesthesia， 314 eyes （17.92%） received topical anesthesia combined with subconjunctival anesthesia due to their incapacity for surgery caused by deafness and tension， and 22 eyes （1.26%） received peribulbar anesthesia due to glaucoma surgery， synechia， microcoria and lens subluxation. The patients sight before and after operation， operation time， anesthetic effects， intraoperative and postoperative complications were recorded. Results In the first month after operation， there were 1528 eyes （87.21%） with the best corrected visual acuity≥0.5， and the average operation time was （9.25±4.11） min. There were 1372 eyes （78.31%） without obvious discomfort， and 380 eyes （21.69%） with swelling pain. There were 13 eyes （0.74%） with intraoperative complication of posterior capsule rupture and 4 eyes （0.23%） with suspensorium local fracture. There were 138 eyes （7.88%） with postoperative complication of corneal edema， 31 eyes （1.77%） with transient intraocular hypertension， and 2 eyes （0.11%） with entophthalmia. Conclusion The reasonable selection of different anaesthesia methods according to patients condition in small incision non-phacoemulsification cataract extraction can promote the safety and success of operation.

【Key words】 Small incision； Cataract extraction； Anesthesia

現代白內障手術技術及設備不斷更新， 在經濟發達地區超聲乳化白內障摘除聯合折疊人工晶體植入術， 已成為主流手術。但在經濟欠發達地區小切口非超聲乳化白內障摘除聯合硬性人工晶體植入術仍是主要手術方式。傳統的球后麻醉由于并發癥多， 現已極少采用。近年來作者在小切口非超聲乳化白內障摘除術中， 根據患者配合程度及術眼情況合理選擇表面麻醉、表面麻醉聯合球結膜下麻醉、球周麻醉等不同的麻醉方式， 臨床效果良好的?，F報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2011年6月～2013年6月在本院行小切口非超聲乳化白內障摘除術1752眼患者中：男724眼， 女1028眼。年齡43～90歲。術前最佳矯正視力≤0.1者836眼， >0.1， ≤0.3者916眼。endprint

1. 2 方法

1. 2. 1 術前準備 告知患者術中可能出現的不適感覺， 訓練患者注視燈光及向下注視。術前3 d術眼滴抗生素眼液。術前1 h術眼滴美多麗眼液3次。術前15 min開始滴倍諾喜眼液1次/5 min， 共3～4次。對于耳聾、緊張不能配合手術者上方球結膜下注射2%利多卡因0.2 ml， 上直肌牽引縫線。對于青光眼術后或有虹膜粘連、小瞳孔、晶體半脫位者予球周麻醉， 眼外肌牽引縫線。眼內灌注液為復方氯化鈉加適量腎上腺素。

1. 2. 2 手術操作 切開球結膜， 燒灼止血。于角膜緣后1 mm做反眉弓鞏膜隧道切口， 180°圓弧， 外切口弦長5 mm， 1/2鞏膜厚度。內切口進入透明角膜1 mm， 長6 mm。9∶00位角膜緣作一側切口。環形撕囊。水分離， 水分核， 將核旋撥到前房。用圈墊器及劈核刀將核分為兩塊， 分別取出。注吸針管吸盡皮質后將硬性人工晶體植入囊袋內。置換粘彈劑。術畢涂典必殊眼膏。

2 結果

1416眼（80.82%）采用單純表面麻醉；因耳聾、緊張不能配合手術314眼（17.92%）采用表面麻醉聯合球結膜下麻醉， 青光眼術后或有虹膜粘連、小瞳孔、晶體半脫位等情況22眼（1.26%）采用球周麻醉。手術時間為5.2～25.3 min， 平均為（9.25±4.11）min。術后1個月最佳矯正視力≥0.5者1528眼（87.21%）。術中無明顯不適1372眼（78.31%）；380眼（21.69%）有脹痛感， 大多數發生于將大核旋撥入前房接觸虹膜時。術中并發癥：后囊破裂13眼（0.74%）， 懸韌帶局部斷裂4眼（0.23%）， 經過處理均植入晶體于睫狀溝固定。術后并發癥：角膜水腫138眼（7.88%）， 均于1周內消退。一過性高眼壓31（1.77%）。眼內炎2眼（0.11%）， 經球內注射萬古霉素等抗炎治療痊愈。

3 討論

在經濟欠發達地區硬性人工晶體仍是多數白內障患者的選擇， 因為需要較大的切口植入人工晶體， 所以自閉性鞏膜切口非超聲乳化白內障手術成為首選。經鞏膜切口手術復雜、耗時， 傳統的麻醉方式是球后麻醉。球后麻醉并發癥較多：眶內出血、眼球穿通傷、眼心反射等[1]。隨著手術技巧的提高， 球周麻醉、球結膜下麻醉[2]、表面麻醉更多的被大家所采用。特別是表面麻醉， 既減少麻醉并發癥又縮短手術時間而最受歡迎[3]。作者在手術中根據患者配合程度及術眼情況合理選擇表面麻醉、表面聯合球結膜下麻醉、球周麻醉等不同的麻醉方式取得良好的臨床效果。

3. 1 球周麻醉 表面麻醉僅能麻醉角膜、結膜及鞏膜表層。在一些特殊情況例如青光眼術后、小瞳孔、虹膜粘連、晶體半脫位等， 手術時間長而且會接觸虹膜。球周麻醉可以阻滯睫狀神經支配的角膜緣， 角膜及虹膜的神經纖維達到麻醉目的[4]。球周麻醉可以提供長達1 h的麻醉效果， 保障了使用虹膜拉鉤擴大瞳孔、人工晶體懸吊等復雜手術都能順利完成。

3. 2 表面聯合球結膜下麻醉 小切口非超聲乳化白內障摘除術中撕囊及切核時需要患者注視燈光， 取核時需要患者下轉眼球。有一些耳聾及緊張的患者不能配合手術， 作者采取表麻聯合上方球結膜下麻醉， 上直肌牽引固定， 使眼球能夠注視燈光及向下轉動以順利完成手術。

3. 3 表面麻醉 多數患者單純表面麻醉就可順利完成手術。表麻手術的注意事項：①要求手術者技術嫻熟， 能夠在20 min內完成手術[5]。②患者的選擇：首選能夠配合， 術眼條件良好的患者；排除小瞼裂、硬核、角膜云翳、小瞳孔、虹膜粘連等患者。③術前準備：術前告知患者術中可能出現的不適感覺， 讓患者反復練習注視燈光及向下轉動眼球；充分散大瞳孔以減少術中對虹膜的刺激。④術前15 min開始滴愛爾凱因滴眼液1次/5 min， 共滴3～4次。剪開球結膜時如果還有痛感， 就在分離球結膜后再滴1次表面麻醉劑。為避免感染， 切口穿刺進入前房后就禁止再滴用表面麻醉劑。

3. 4 手術并發癥的分析 ①后囊破裂13眼。發生于抽吸皮質時6眼， 置換粘彈劑時1眼， 劈核時2眼， 后囊拋光時2眼， 晶體植入時2眼。抽吸皮質時最易發生后囊破裂[6]， 盡量從側切口進行抽吸， 將皮質拉至瞳孔區再加力吸除， 發現吸孔附近有放射狀條紋， 立即停止抽吸進行回吐。置換粘彈劑時當注吸針頭位于晶體下時停止抽吸， 借助水的力量將粘彈劑從晶體后沖出。劈核時力量要均勻， 劈核刀水平切割始終位于圏墊器之上， 避免向下刺破后囊。后囊拋光時適當提高灌注瓶高度， 動作要小要輕柔， 發現后囊膜有皺褶立即停止。植入人工晶體前注入粘彈劑使囊袋充分展開， 先將一個晶體襻植入下方囊袋再用晶體鉤將另一個襻旋入囊袋， 應水平旋轉人工晶體， 避免向下用力。②懸韌帶局部斷裂4眼。發生于將核旋入前房時3眼， 取核時1眼。較大的核撕囊口要≥6 mm[7]， 如果發現囊口偏小， 可以二次撕囊擴大囊口或者兩側對稱切開前囊膜， 避免用力旋核牽拉懸韌帶。取核時要在核后方注入足夠粘彈劑， 伸入圈墊器時要貼著核下平行進入， 阻力大時要加注粘彈劑不可強行伸入。眼內炎2眼均為農村老年患者， 作者的病例中農村患者居多， 許多患者有慢性結膜炎、瞼緣炎、倒睫等眼疾， 是術后眼內炎的易發因素。因此對于農村患者術前抗生素眼液的使用， 術中消毒要更加嚴格。術后密切觀察， 發現眼內炎的征象要及時治療。球內注射萬古霉素是早期最有效的治療方案， 2例眼內炎患者經過2～3次球內注射后炎癥逐漸消退。

3. 5 小切口非超聲乳化白內障摘除術的體會 ①根據患者配合程度及術眼情況合理選擇不同的麻醉方式。術眼條件好， 能夠配合手術的患者采用表面麻醉。術眼條件好， 但因耳聾、緊張不能配合手術的患者采用表麻聯合球結膜下麻醉， 上直肌固定縫線。術眼條件差如青光眼術后、瞳孔粘連、大硬核的患者， 采取球周麻醉才能保障手術的順利。②手術切口的大小及弧度要根據患者晶體核的大小及硬度進行調整。晶體核硬度在Ⅲ級以下選擇180°圓弧， 外切口弦長5 mm， 反眉弓鞏膜隧道切口。晶體核硬度在Ⅳ級以上要選擇<180°圓弧， 外切口弦長≥6 mm， 反眉弓鞏膜隧道切口。切口過小取核困難， 容易損傷角膜內皮。③手術中有脹痛感多數發生在將核旋入前房接觸虹膜時。手術中充分的水分離后用晶體鉤抬起晶體核上端， 在核與囊袋之間注入粘彈劑， 伸入圈墊器將核托出囊袋或在囊袋內劈核[8]。避免了旋核接觸虹膜引的起脹痛感。④劈核時圈墊器要托在核中央， 劈核刀要在圈墊器的圈內均勻水平切割， 防止核翻轉損傷囊膜或角膜內皮[9]。⑤植入人工晶體前在下方囊膜口注入粘彈劑， 使下方囊袋充分展開， 先將一個晶體襻植入下方囊袋再用晶體鉤將另一個襻旋入囊袋， 既節約粘彈劑又利于晶體植入。

總之， 小切口非超聲乳化白內障摘除術中， 根據患者配合程度及術眼情況合理選擇表面麻醉、表面麻醉聯合球結膜下麻醉、球周麻醉等不同的麻醉方式， 才能保障手術的安全、順利完成。

參考文獻

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[收稿日期：2014-07-21]endprint