高脂血癥原因分析及綜合干預措施

白樹美 易敏春 楊曉玲

高脂血癥原因分析及綜合干預措施

白樹美 易敏春 楊曉玲

高脂血癥(hyper-lipidemia, HLP) 是指血中一種或幾種脂質高于或低于正常的代謝紊亂態。臨床上主要是指血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)高于正常和(或)高密度脂蛋白(HDL)降低。目前我國高脂血癥的發病率和死亡率呈逐年上升趨勢, 發病年齡趨向年輕化。據《2010年中國心血管病報告》顯示, 中國目前至少有 2 億血脂異常患者。這與近年來人民生活水平的提高、飲食結構的改變及缺乏運動等不良的生活方式密切相關。本文通過對高脂血癥的原因及危害進行分析, 通過采取綜合的干預措施, 指導并幫助患者建立健康的行為模式, 從而達到自我預防、自我護理, 有效控制血脂水平, 延緩冠心病、腦中風等疾病的發生、提高生活質量的目的。

1 高脂血癥病因及發病機制

1.1 遺傳性缺陷是原發性高脂血癥的主要病因。參與脂蛋白代謝的關鍵酶如脂蛋白脂酶(LPL)及卵磷脂膽固醇脂酰轉移酶(LCAT), 載脂蛋白如apoCⅡ、B、E、AI、CⅢ以及脂蛋白受體如LDL受體等均可出現遺傳性缺陷。其中最典型的是Brown 及 Goldstein證實LDL受體缺陷是引起家族性HLP的主要病因。

1.2 系統性疾病糖尿病患者除血糖代謝異常外, 可伴有不同程度的高甘油三脂血癥和(或)高膽固醇血癥, 高密度膽固醇(HDL-C)常降低；甲狀腺功能減退癥常伴有Ⅱa或Ⅱb型高脂蛋白血癥, 腎病綜合征患者常伴有Ⅱb或Ⅳ型高脂蛋白血癥,尿毒癥透析治療患者以TG升高為主, 腎移植術后患者以TC升高為主, 肝膽系統疾病、胰腺炎均可引起血脂異常。

1.3 獲得性因素

1.3.1 高脂肪、高糖膳食膳食中的脂肪含量過多是引起高脂血癥的常見原因。如果飽和脂肪酸的熱量達到飲食總熱量的14%, TC可升高0.52 mmol/L(20 mg/dl) 左右。高糖膳食可抑制LPL 活性, 引起高甘油三酯血癥。大量攝入單糖使血糖升高導致胰島素分泌增多, 后者可促進肝臟合成TC和極低密度脂蛋白(VLDL)。

1.3.2 體重增加 單純性肥胖和代謝綜合征是血漿TC和TG升高的常見獲得性原因。體重增加可以促進肝臟合成LDL, 還可增加體內的膽固醇(Ch)合成, 并抑制 LDL 受體的合成和功能。

1.3.3 不良的生活習慣

1.3.3.1 缺乏運動 運動可以增加LPL活性, 升高HDL (特別是HDL2)水平。長期堅持鍛煉, 還可增加血漿中外源性TG的清除［1］。相反, 體力活動過少者易發生高脂蛋白血癥。

1.3.3.2 吸煙 吸煙使血漿TG升高, 可能與脂肪組織中LPL活性降低有關。

1.3.3.3 飲酒 乙醇可抑制肝內脂肪酸的氧化, 并使脂肪酸和TG合成增多。

1.3.4 年齡 隨年齡增長血漿膽固醇升高, LDL 受體的活性降低, 機體的分解代謝下降。

1.3.5 雌激素缺乏 雌激素能增加 LDL 受體表達, 促進LDL分解。絕經后女性的血膽固醇超過男性水平。

1.3.6 藥物許多藥物可干擾脂代謝, 例如噻嗪類利尿劑和β受體阻滯劑亦是導致血脂異常的常見原因。長期用糖皮質激素治療既可增加VLDL的生成, 又可使VLDL轉化為LDL增多, 使血漿TC和TG均升高。

2 高脂血癥的危害

高脂血癥對身體的損害是隱匿性、進行性和全身性的,高脂血癥是動脈粥樣硬化最重要的危險因素。動脈粥樣硬化早期脂肪細胞堆積于動脈管壁內, 隨著病情的進展, 動脈管壁形成纖維化斑塊, 使管腔狹窄。導致冠心病、心肌梗死、高血壓；脂質沉積在肝臟導致脂肪肝, 沉積在真皮內形成黃色瘤；家族性脂蛋白脂肪酶缺陷癥和家族性載脂蛋白CⅡ缺陷癥患者可因乳糜微粒栓子阻塞胰腺毛細血管引起局限性胰腺細胞壞死而導致復發性胰腺炎, 嚴重的高甘油三脂血癥可導致眼底病變, TG沉積于網狀內皮細胞可引起肝脾腫大；高乳糜微粒血癥可導致呼吸困難和神經系統癥狀, Ⅲ型高脂蛋白血癥常伴有肥胖、糖尿病和甲狀腺功能減退等代謝紊亂。

3 干預措施

3.1 加強健康教育 高脂血癥的健康教育是綜合干預的基礎。由于高脂血癥與不健康的行為習慣和生活方式密切相關,要改變人們的不健康行為習慣, 首先要使人們有一定的知識和良好的接受教育的態度才能實現由知識—態度—行為的轉變, 健康教育的效果直接影響到高脂血癥患者的健康信念模式。健康教育的對象除患者外, 還應包括非高脂血癥患者、患者家屬以及陪護人員、醫務工作人員, 乃至整個家庭、社區和社會。由專業醫護人員進行健康教育, 講解什么高脂血癥, 高脂血癥的病因及危害性, 易患人群, 飲食要求及目的,運動時注意事項, 吸煙飲酒對血脂的影響, 藥物治療等保健知識, 向患者發放健康教育處方。建立患者健康檔案, 定期隨訪、觀察。

3.2 飲食指導 飲食治療是高脂血癥首選的治療措施, 應長期堅持。原則為限制熱量及脂肪攝入, 保持均衡營養。超重患者應酌情減少總熱量, 脂肪熱量＜30%, 飽和脂肪酸占8%～10%, 每天膽固醇入量＜300 mg, 如果效果不佳, 應進一步使飽和脂肪酸入量＜7%, 膽固醇入量＜200 mg, 減少總脂肪的攝入, 每日攝入的脂肪不超過 30 g 或占總熱量的 15% 以下,少吃肥肉、進食禽肉應去除皮脂, 少食用動物油, 少吃煎炸食物、漢堡類的快餐。不吃或少吃含膽固醇較高的食物, 如動物內臟、蛋黃、骨髓、蟹黃、魚子、豬蹄、海鮮等, 選擇魚肉、兔肉、雞肉、牛奶, 既保證了營養物質, 又不會使血脂升高。同時可選用降脂食物, 如酸牛奶、大蒜、綠茶、山楂、綠豆、洋蔥、香菇、木耳等食物。多吃一些有調脂作用的蔬菜如大蒜、靈芝、香菇、韭菜等。膳食纖維不僅能夠刺激腸蠕動, 還能夠吸附食物中的膽固醇, 使之難以被腸黏膜吸收,并且還可與膽汁酸結合, 增加糞便中膽鹽的排泄, 從而有利于促進膽固醇的排泄。膳食纖維含量豐富的食物主要是粗雜糧、米糠、麥麩、燕麥、大麥、蔬菜(洋蔥、芹菜、蘿卜)、水果、海帶、豌豆、干豆類等, 尤其提倡多食燕麥。1997 年美國 FDA 證實燕麥的β-葡聚糖可溶性纖維可降低血漿膽固醇水平和心臟疾病風險。Othman等［2］發現每日＞3 g 燕麥β-葡聚糖攝入可降低血漿總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平約 5%～10%。植物固醇可妨礙膽固醇的吸收,并能促進膽固醇由糞便排泄, 含植物固醇較高的食物為豆類、堅果類、谷類, 水果和蔬菜中也提供了不少植物固醇。糖可在肝臟中轉化為內源性三酸甘油酯, 使血漿中三酸甘油酯的濃度增高, 所以應限制甜食的攝入。合理的膳食結構能使大多數高脂血癥患者的血脂水平有不同程度的下降。

3.3 提倡適量飲茶 茶葉中的兒茶素可以增加血管彈性,降低血脂, 溶解脂肪, 抗氧化。但長期大量飲用會出現明顯副作用, 如肝功能損害等。

3.4 控制體重 肥胖人群中, 高脂血癥的發生率是23%～40%, 遠高于普通人群。治療上強調以行為、飲食治療為主藥物治療為輔的綜合措施, 在取得家庭配合下, 指導患者制定計劃, 從飲食處方開始, 逐步建立咨詢、定期隨訪和制定行為干預計劃, 其內容包括食物行為(選購、儲存、烹飪),攝食行為(時間、地點、陪伴、環境、用具、菜單)和自尊,使患者在“少吃一些”的同時感覺良好。飲食治療是減輕體重的首選措施, 采用低熱量食譜, 即低糖、低脂、高蛋白飲食,并需補充各種維生素和微量元素。限制能量的攝入量, 使總熱量低于消耗量以減輕體重, 成年人如果要減輕體重, 減少體脂儲存, 每天熱量供應應控制在6903 kJ以下。①低熱量食譜：適用于輕度肥胖者, 每天總熱量控制在5020～6276 kJ,使每月體重下降0.5～1.0 kg, 逐步接近正常體重；②中低熱量食譜：適用于中度肥胖者, 每天總熱量控制在3347～5020 kJ, 要求每月體重下降1～2 kg。每天蛋白質攝入量不低于1.0 g/kg體重；③更低熱量食譜：適用于中、重度肥胖者, 每天總熱量控制在837～3347 kJ, 可迅速而有效的降低體重, 平均每周可減低1.5 kg。在控制熱量的同時要注意合理的膳食結構, 每天總熱量中, 碳水化合物應占60%～65%, 蛋白質占15%～20%, 脂肪占15%～25%。食譜中應增加蔬菜、粗糧、新鮮水果, 少吃或不吃甜食、肥肉和油煎食品, 提倡少食多餐, 食物多樣,科學調配, 粗細搭配, 糧豆混雜, 改變晚餐豐盛和入睡前吃夜宵的習慣。三餐要分配得當, 早餐吃飽, 午餐吃好, 晚餐吃少的原則。另外, 要配合運動治療, 運動通過增加身體熱量的消耗, 達到減輕體重的目的, 體育鍛煉應長期堅持, 否則體重不易下降, 或下降后又復上升。

3.5 適量運動 隨著社會的發展, 人們生活水平的提高, 開汽車代替騎自行車、步行上班, 坐電梯代替爬樓梯, 網上購物代替逛商場, 現代人的生活活動量減少, 再加上忙于工作,平時活動少, 對健康重視不夠, 導致高脂血癥發生率較高。運動能夠改善脂類、碳水化合物代謝, 增加能量消耗, 明顯降低血清總膽固醇。廖梅等［3］研究證實, 增加運動量可使平均動脈壓、LDL-C、TC和血糖水平下降, HDL-C升高, 這些因素的變化對動脈硬化進程的影響起到極重要的作用。運動的量、方式、持續時間應按個體情況而定, 運動的方式有步行、慢跑、爬山、游泳、騎自行車、跳舞(避免拉丁、快三)、打太極拳等, 每天鍛煉30～60 min, 每周3次以上。運動最好在飯后1 h后進行, 以中等運動量為宜, 避免劇烈運動 , 但必須持之以恒, 循序漸進, 有氧運動。

3.6 戒煙限酒 向患者及家屬講解吸煙飲酒對身體的影響,指導患者以堅強的意志戒煙, 如進食水果及其他零食以轉移對吸煙的注意力, 還可采用尼古丁替代療法和吃戒煙糖幫助戒煙；控制飲酒量, 提倡少量飲酒, 禁飲烈性酒。

3.7 用藥指導 對頑固而嚴重的高脂血癥, 若通過飲食、運動、改變生活方式等措施血脂水平仍明顯增高者, 應酌情給予調脂藥物, 指導患者正確服藥, 了解注意事項及藥物的不良反應, 定期檢測肝腎功能。常用的降血脂藥物有如下幾類：苯氧芳酸類、三羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑, 又稱他汀類、煙酸類、多不飽和脂肪酸類、泛硫乙胺、藻酸雙酯鈉(PPS) 、銀杏類, 藥物治療期間仍應堅持飲食治療。

3.8 心理調節 保持良好心態, 盡量避免精神緊張、情緒過分激動、經常熬夜、過度勞累、焦慮或抑郁等不良心理和精神因素對脂質代謝產生不良影響。教會患者遇到緊張刺激事件或不如意的處境時, 學會自我調節, 避免過度的情緒波動而影響身心健康。加強患者及家屬的健康教育, 增強對高脂血癥基本知識及并發癥的認識, 消除疑慮, 減少心理壓力。保持樂觀穩定的情緒, 自覺配合飲食、運動鍛煉及藥物治療。

總之, 將健康教育、調節飲食、改善生活方式、鍛煉身體、心理調節以及藥物治療等有機地結合起來進行綜合干預對于HLP患者是最有效的方案, 可有效地控制血脂水平、延緩并發癥的發生、提高生活質量。我國約有2億人群血脂異常, 但人群對血脂異常的知曉率僅為3.2%, 臨床監測率不足7%［4］, 建立從三級醫院到社區醫院各個級別醫院對高危人群的膽固醇全面檢測工作, 對高危人群的膽固醇篩查全面覆蓋, 有助于幫助大眾從最早防范和干預開始, 避免風險發生,降低由此產生的費用開支和疾病負擔, 并使每一位個體健康獲益。建議40歲以上的成年人至少每5年測量 1 次空腹血脂, 40歲以上的男性和絕經期的女性應每年進行血脂檢查, 對于缺血性心血管病及其高危人群, 則應每3～6個月測定1次血脂, 健康人群定期體格檢查有助于早期發現血脂異常者。干預措施盡可能采取循證醫學研究的成果發揚到廣大群眾工作中, 加強社會人們對高脂血癥的知曉率, 提高防范措施。

［1］ 馬愛群, 余保平.內科學.第2版.北京：人民衛生出版社, 2007: 855.

［2］ Othman RA, Moghadasian MH, Jones PJ.Cholesterol-lowering effects of oat β-glucan .Nutr Rev, 2011, 69(6):299-309.

［3］ 廖梅, 孫梅, 梁巧瑩.126例體檢者心踝指數的測定及運動干預對心踝指數高于正常者的影響.廣東醫學院學報, 2012, 30(1):37-38.

［4］ 徐杰偉, 蔡早育, 溫少磊.佛山地區 3394 例健康體檢人員空腹血糖分析.江西醫學檢驗, 2009, 22(2):149.

2014-08-19］

675000 云南省楚雄州疾病預防控制中心(白樹美楊曉玲)；云南省楚雄醫藥高等專科學校(易敏春)