解剖游離保留面神經應用于腮腺腫瘤手術的臨床體會

黃春姐 陳敏軍 黃月燕

腮腺是三大涎液腺中最大的涎液腺，涎腺腫瘤占全身腫瘤的0.2%～0.5%，涎腺腫瘤80%發生于腮腺中，腮腺腫瘤中，80%為良性腫瘤，80%為多形性腺瘤[1-2]。手術切除是腮腺腫物的主要治療方式，腮腺腫瘤根據部位、性質、大小、數量來確定手術的方式，選擇適當腮腺良性腫瘤的手術方式，可有效地控制復發率和并發癥發生[3]。復發性、多發性以及深葉腮腺腫瘤采用解剖面神經的腮腺腫瘤切除術方式為標準式。本科從2008年1月-2013年12月收治20例復發、多發以及深葉腮腺腫瘤的患者，采用解剖游離保留面神經的腮腺腫瘤切除術，臨床效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月-2013年12月本科收治的20例腮腺腫物患者，其中男13例，女7例，男女比例為1.8：1；年齡26～78歲，平均48.5歲；病程最長15年。腮腺CT加血管造影檢查：腮腺腫物大部分有包膜，小部分包膜不完整。腫物直徑2.5～12.5 cm，腫物直徑≤4 cm 3例，>4 cm 17 例。腫瘤為復發性淺葉腮腺腫物8例，其中深葉處腫瘤2例；腮腺深葉腫物12例。腮腺深、淺葉多發性腫物2例。臨床表現主要為耳前、耳后、耳垂下腫塊隆起，最大的高達顴弓下緣。病理報告：腮腺混合瘤（多形性腺瘤）12例；Warthin瘤（又稱腺淋巴瘤）4例，其中多發性2例；（復發性）基底細胞腺癌1例，無淋巴轉移；面后靜脈血管瘤1例；腺淋巴瘤并發淋巴結核1例；（復發性）肌上皮瘤1例（最大約12.5 cm×4 cm）。根據腫物情況分析，手術方式均選擇解剖游離保留面神經加全腮腺及腫瘤切除術治療方案。

1.2 方法

1.2.1 手術基本情況和切口 20例患者中16例局部麻醉，4例氣管插管全麻。做好術前準備，體位為仰臥位，枕后稍墊高，頭側偏向健側。全麻為氣管插管全麻；局部麻醉：用1%利多卡因加0.75%布比卡因各20 mL加5～7滴腎上腺素作神經阻滯麻和周圍浸潤麻，取Y形切口，從患者耳屏前顴弓根部，順皮紋沿著耳輪腳前大約1 cm處向下，繞過耳垂，到耳垂下轉彎向下平行與下頜支后緣1.5 cm切至下頜角下為第1切口；再在耳垂下切口向上平行耳廓后溝致中下部做第2切口，使第1與第2切口連續成Y形切口。切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，在頸闊肌深面向前分離，暴露腮腺淺葉致腮腺前緣，向后分離暴露胸鎖乳突肌上半部中線，分離外耳道軟骨與腮腺后下緣。

1.2.2 解剖暴露面神經的方法 （1）從主干向末梢支分離：先將腮腺后極向內側分離暴露乳突，在乳突尖上方1～1.5 cm處，沿相應的腮腺后緣按面神經走向分離腮腺組織，找到面神經主干為白色索狀物并認真確認。沿其表面分離將腮腺后緣組織切開，暴露面神經主干，直徑約1 mm，長約1～1.5 cm，分出2條分支為顳面干和頸面干。然后沿著顳面干表面分離，逐漸暴露顳支、顴支、頰支到腮腺外緣，再從面神經主干處沿著頸面干表面解剖分離，暴露下頜緣支、頸支，如果腫物在淺葉的將整個腫物和淺葉腮腺組織向下翻下，完整暴露面神經。（2）從末梢追蹤至主干：先是找面神經下頜緣支。分離腮腺后下緣，在后下緣中點處找到面后靜脈，在面后靜脈進入腮腺組織處分離腮腺組織，面神經下頜緣支跨過面后靜脈表面向前行走，找到下頜緣支，一般如白色細1號絲線大小，向后順其走向表面輕柔分離腮腺組織，暴露頸面干致面神經主干，再順面神經主干分離顳面干，然后分離暴露各分支。

1.2.3 游離保留面神經下切除全腮腺及腫瘤 本研究靈活應用以上2種解剖面神經的方式，將面神經與腮腺組織游離。小心輕拉起面神經，用顯微剪刀輕柔地將深面組織與面神經分離，用生理鹽水腦棉片保護面神經，分離時其分支之間有更細的分支和毛細血管彼此相連，予細分支之間剪斷；游離時比較多毛細血管及毛細淋巴管易出血，要慎用電刀或電凝，可用生理鹽水腎上腺素腦棉片輕壓切口并分離，特別是復發性腫瘤周圍組織有不同程度的粘連；分離剪除組織一定輕柔、細致，避免扯傷或扯斷面神經分支，切斷腮腺導管并縫扎斷端，輕柔游離出面神經下面腮腺深葉腮腺組織及腫瘤并翻出全切除，完整游離保留面神經的主干及其各個分支。若切斷或拉斷神經，要在顯微鏡下用10-0的眼科線進行端端吻合術，避免永久性面癱。

游離保留面神經下切除全腮腺及腫瘤的同時應注意下頜支后緣的下頜后靜脈和下頜骨髁頸處的上頜動脈及顳淺動脈，以防大出血，必要時可以切斷縫扎。有1例面后靜脈血管瘤約6 cm×5 cm，保留面神經，縫扎切斷面后靜脈，完整地將血管瘤與腮腺一起切除。多發性腮腺腫瘤，同時清除腮腺后下部及腺體邊緣的淋巴結，免復發，盡量保留嚼肌筋膜，降低術后并發癥[4-6]。切口用甲硝唑和生理鹽水反復沖洗干凈，放置負壓引流管時避開已游離的面神經，然后逐層間斷縫合切口。

1.2.4 術后處理 切口3 d內適度加壓包扎，3 d后無需加壓包扎防感染、對癥等藥物治療。術后2～3 d拔除引流管，術后7 d間斷拆線，8～9 d可全部拆除。

2 結果

解剖游離的面神經主干平均直徑約1 mm，其分支有5支如白色1號絲線大小，分支之間有更細的分支彼此之間相連。術后3 d面神經輕度不全麻痹18例，術后7 d恢復8例，仍有10例面神經個別分支麻痹，術后在2個月內恢復8例。隨訪3個月～2年，其中1例因切斷面神經下頜緣支行吻合術患者，半年后恢復；有1例損傷面神經顴支，左眼瞼閉合無力；耳顳神經綜合征（味覺出汗綜合征）1例；耳垂麻痹18例，1年后恢復；切口均無明顯凹陷、無腮腺漏，無腫瘤復發。

3 討論

腮腺本身是單葉性結構，但臨床上常以面神經為界，分為深葉、淺葉兩部。從資料可見，腮腺腫瘤男性比女性多發，這可能是吸煙與Warthin瘤發病機制有關，而男性吸煙明顯多于女性[7]。可以發生在任何年齡，多發生于30～50歲。

腮腺腫瘤根據腫瘤性質、位置、大小，手術方式有多種，隨著人們對腮腺腫瘤病理特點深化認識，了解導致腮腺腫瘤復發的原因，其中解剖面神經的腮腺腫瘤切除術，已成為腮腺腫瘤的標準術式，復發率控制在2%～5%[8]。對于深葉的良性腫瘤或復發性淺葉腫瘤或可分離面神經的低度惡性腫瘤，可以解剖游離保留面神經加全腮腺及腫瘤切除術[9]。本文20例患者結合CT檢查以及病程的情況，因淺葉的腫瘤都是復發性，腫瘤復發與手術方式有明顯關系。其他是深葉和淺葉均有腫瘤的患者，其要求腫瘤根治率高，難接受腮腺漏的并發癥，對于體積較大，以及源于深葉的腫瘤采用保留面神經的全葉腮腺加腫瘤切除術為宜[10-11]。選擇以上手術方式的解剖游離保留面神經全葉腮腺及腫瘤切除術的病例，不含其他手術方式的腮腺腫瘤的患者。因此正確術式選擇使得上述病例術后無復發。

解剖游離面神經找面神經主干是關鍵。手術中解剖面神經的徑路，依腫瘤的部位、大小確定，首先考慮術者的操作習慣和方式[12]。分離解剖面神經是手術關鍵，而此產生的醫源性創傷是創傷性面神經的主要原因[13]。此術式要求要有顯微鏡及顯微技術，時間較長，要求手術醫生要有耐力、細心、熟練的腮腺內面神經及血管相關重要解剖知識，手術游離面神經時動作必順輕柔，用生理鹽水腦棉片保護面神經。面神經損傷與手術中面神經暴露的時間、手術的機械刺激以及腺體的缺失程度存在直接關系[14]。

本組20例患者中有16例采用局麻，其優點是術中可以密切與患者溝通觀察面神經功能的情況，其中1例拉斷下頜緣支后，在顯微鏡下進行面神經吻合術，手術結束時損傷下頜緣支下唇向健側歪斜。其他患者術畢閉眼、鼓氣、口唇病側輕微無力，但強用力均可達到正常范圍，考慮為術中時間長，面神經暴露水腫所致；多發復發的腮腺肌上皮瘤1例，因其與面神經顳面支粘連明顯，顴支無法游離致損傷，術后左眼（術側）閉合不全約3 mm，隨訪1年，閉合好轉無力。以上患者術后3 d內均有不同程度的面神經麻痹，跟手術暴露面神經時間長有關，同時術后游離面神經在腮腺窩內部分無過多組織保護，患者搖頭易繼發性損傷，也有術后加壓過緊使得游離面神經壓迫水腫有關系。面神經損傷與手術方式、腫瘤類型、大小及其與面神經的解剖位置、形態有密切關系[15]。

術后負壓引流可明顯縮短加壓時間，使患者舒適[16]。通過減壓消腫、營養神經處理，術后7 d僅10例面神經個別分支輕度麻痹。有8例在2個月內面神經麻痹恢復，面神經吻合術1例，半年后恢復，至今仍有1例復發性肌上皮瘤患者面神經麻痹致左眼閉合無力。20例中術側無明顯凹陷畸形，無腮腺漏，腫瘤無復發，其他輕微并發癥患者無治療要求。

外科手術是治療腮腺腫瘤最有效的方法，首次術式的選擇是否正確關系到患者的預后，在根治腫瘤的前提下，盡可能保存器官的形態和功能[16]。腮腺良性腫瘤的標準術式是解剖保留面神經，將腺葉及腫瘤一并切除。

上述復發性、多發性以及腮腺深葉腫瘤的20例，行解剖游離保留面神經加全腮腺及腫瘤切除術，并發癥少，無復發，患者滿意。

[1]伍國號.頭頸腫瘤外科手術術式與技巧[M].北京：人民軍醫出版社，2004：193.

[2]張震康，俞光巖.實用口腔科學[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2009：359.

[3]潘文武，韋曙平，劉文琴，等.腮腺良性腫瘤的術式分析[J].中國癌癥防治雜志，2011，28（3）：75-76.

[4]俞光巖，鄒兆菊，馬大權，等.腮腺沃辛瘤的綜合研究[J].中華口腔醫學雜志，1999，34（3）：187-189.

[5]曾憲浩，張秋光，楊超.腮腺良性腫瘤改良式切除36例[J].廣東醫學雜志，2011，49（9）：1180-1182.

[6]趙洪偉，李龍江，韓波，等.腮腺良性腫瘤切除改良術式[J].華西口腔醫學雜志，2005，23（1）：53.

[7]張建成，張洪杰，龍麗.腮腺Warthin瘤79例臨床分析[J].口腔頜面外科雜志，2008，18（1）：52-54.

[8]朱代珍.腮腺良性腫瘤手術切除術的臨床研究[J].中國醫學創新，2012，9（5）：96-97.

[9]黃選兆，王潔寶，孫維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2008：642-643.

[10]江孝清，黃祥泉，劉元清.腮腺良性腫瘤手術方式的探討[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2000，35（3）：239.

[11]張勝，馬壯，余志剛，等.手術治療腮腺腫瘤173例臨床分析[J].中外醫療，2013，（16）：65.

[12]劉及，蘇少武，謝飛虎，等.腮腺良性腫瘤切除附143例報告[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2011，17（3）：187.

[13]李玉增.腮腺良性腫瘤手術對面神經損傷和恢復的臨床研究[J].北京醫學，2008，44（7）：19.

[14]任曉旭，牛勇梅，秦曉中，等.區域性或淺葉切除術治療腮腺淺葉良性腫瘤臨床對比研究[J].臨床口腔醫學雜志，2014，35（8）：51-53.

[15]梁艷，張永超，谷京城.腮腺腫瘤切除術面神經保護的研究進展[J].遼寧醫學院學報，2013，34（6）：66-68.

[16]俞光巖，馬大權.腮腺腫瘤切除的改進和進展[J].中華口腔醫學雜志，2007，42（1）：6-8.