左旋布比卡因復合舒芬太尼腰麻在老年患者下腹部手術中的臨床探討

晉清泉 任 娟 馬友田

壽光市人民醫院麻醉科，山東濰坊 262700

老年病人常有較多合并癥，多年的慢性病史及長期臥床使其心肺功能儲備下降，對麻醉和手術的耐受能力降低。因此，盡量減輕麻醉對患者的生命體征的干擾，減少麻醉用藥劑量以及給藥速度，維持血流動力學穩定，直至逐漸熟悉患者的個體反應情況，就成了麻醉安全和麻醉醫生關注的重點[1]。為探討并研究老年患者在腰硬聯合麻醉下左旋布比卡因復合小劑量舒芬太尼在腹部手術應用中的麻醉效果和不良反應，該實驗選取2010年6月—2012年6月在該院擇期行下腹部手術的50 例老年病人的臨床資料，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

該研究經該院醫學倫理委員會批準。選擇2010年6月—2012年6月在該院擇期行疝修補、經尿道前列腺電切術、輸尿管下段取石等下腹部手術老年病人50 例,年齡60~85 歲,體重50~80 kg, 術前多數伴有多種內科疾病,慢性氣管炎、肺氣腫者10 例,高血壓15 例,2 型糖尿病10 例，有的患者同時存在2 種以上伴隨疾患。ASAⅠ~Ⅲ級, 無下肢運動功能障礙。患者隨機分為A,B 兩組,每組25 例。A 組男性15 例，女性10 例，年齡60~82 歲，體重50~80 kg，其中，慢性氣管炎、肺氣腫者4 例，高血壓8 例，2型糖尿病5 例，同時存在2 種以上伴隨疾患者3 例。B 組男性14例，女性11 例，年齡60~85 歲，體重50~80 kg，慢性氣管炎、肺氣腫者6 例,高血壓7,2 型糖尿病5，同時存在2 種以上伴隨疾患者2 例。兩組患者在性別、年齡、體重及伴隨疾患等資料方面，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者術前常規禁飲食，入室前30 min 均肌肉注射苯巴比妥那（國藥準字H44020600，產品規格：30 mg×100 s）0.1 g 和阿托品0.3mg,入室后面罩吸氧。Vista-XL 多功能監護儀連續監測SBP、DBP、HR、SpO、RR。建立外周靜脈通路，30 min 內輸注復方乳酸鈉10 mL/kg。患者側臥位，于L3/4 間隙或L4/5 行針內針腰麻聯合硬膜外麻醉（CESA）,見腦脊液流出后注藥。Ⅰ組:左旋布比卡因（國藥準字H20020570，規格：5 mL:37.5 mg）7.5 mg/mL+舒芬太尼（產地：荷蘭，規格：1 mL:75μg，注冊證號：H20040048）5ug/mL+0.9%生理鹽水1ml; Ⅱ組: 左旋布比卡因7.5 mg/mL+0.9%生理鹽水1 mL。注藥速度均為0.1 mL/s,給藥后均置入硬膜外導管備用。注入腰麻液后平臥15 min。注藥后5 min 內每隔1 min 冷刺激法測定感覺平面，之后每隔4 min 測定一次感覺平面直到平面固定。如果感覺阻滯平面沒有達到T10 或麻醉時間超過3 h 的患者通過硬膜外導管注入2%利多卡因，但排除該研究。

1.3 觀察指標

患者入室監測生命體征。記錄注藥前, 注藥后5, 10, 15 和30 min 時收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR )、血氧飽和度(SpO2)的變化。記錄注藥后5 min(t1), 10 min(t2), 15 min(t3),45 min(t4), 60 min(t5), 120 min(t6)和240 min(t7)感覺阻滯的平面和運動神經Bromage 評分。感覺阻滯平面由專人以針刺法測定阻滯平面。采用改良Bromage 評分，判斷運動神經阻滯程度。記錄術中阻滯效果不全、惡心嘔吐、寒顫和瘙癢情況(48 h 內)。

1.4 統計方法

采用SPSS17.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用 成組t檢驗，組內比較采用重復測量設計的方差分析。計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

注藥前病人血壓、 心率和脈搏血氧飽和度的變化差異無統計學意義(P>0.05),注藥后SBP/DBPⅠ組與Ⅱ組之間比較差異有統計學意義(P<0.01)，尤其在注藥后5~15 min 時。注藥后5 min：Ⅰ組血壓為(123±5)/(74±8)mmHg，Ⅱ組血壓為(106±9)/(61±7)mmHg,注藥后15 min：Ⅰ組血壓為(127±9)/(75±6)mmHg,Ⅱ組血壓為(107±6)/(67±9) mmHg; 兩組心率和血氧飽和度相比差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組病人的SBP、DBP、HR 和SpO2 的比較(±s,n=25)

表1 兩組病人的SBP、DBP、HR 和SpO2 的比較(±s,n=25)

注：與Ⅱ組比較,* P<0.05 t=3.305

SP(mmHg)Ⅰ組Ⅱ組DP(mmHg)Ⅰ組Ⅱ組HR(bpm /min)Ⅰ組Ⅱ組SpO2(%)Ⅰ組Ⅱ組128±12 126±8 80±5 79±9 87±9 86±10 99.1±0.6 99.0±0.8注藥前(123±3）*112±9(72±10）*63±4 87±10 86±10 99.0±0.6 99.1±0.5注藥后5 min(123±5*106±9(74±8*61±7 86±11 83±12 99.1±0.8 99.0 ±0.7注藥后10 min(127±9）*107±6(75±6）*67±9 87±11 88±11 98.9±1.0 98.8±1.0(125±7）*118±8(79±6）*70±9 88±10 86±10 99.0±0.7 99.0±0.5注藥后15 min注藥后30 min

Ⅱ組感覺阻滯持續時間長，Ⅰ組為( 97±16)min, Ⅱ組(115±6)min (P<0.05)。在t1~t5 時間段，Ⅱ組的感覺阻滯平面高于Ⅰ組兩個或兩個以上平面，差異有統計學意義(P<0.05)，Ⅰ組最高達T10，Ⅱ組最高達T8 (表2)。Ⅰ組在t1~t6 時間段運動神經阻滯評分低于Ⅱ組0.5~1.0 個評分，差異有統計學意義(P<0.05)，Ⅰ組阻滯持續時間至t5, Ⅰ組阻滯持續時間至t7。Ⅰ組出現9 例瘙癢，Ⅱ組無瘙癢癥狀。惡心、嘔吐兩組差異無統計學意義。

表2 兩組感覺阻滯平面高度的比較(n=30)

3 討論

歲月不僅給老年人帶來豐富的知識、經驗，同時也給老年人帶來了歲月的傷痕，老年人多有一個或多個并存病，增加了麻醉管理的復雜性和危險性。根據老年人的特點，麻醉處理的總原則應是麻醉鎮痛效果好，但麻醉用量要小；呼吸道通暢，呼吸循環平穩，易控制；對全身和重要臟器功能的干擾少，麻醉恢復快，并發癥少[3]。舒芬太尼是一種強效的親脂性阿片類藥物,它的鎮痛效果比芬太尼強好幾倍，而且有良好的血流動力學穩定性，可同時保證足夠的心肌氧供應[4]。舒芬太尼主要結合u1 受體，起效快，呼吸抑制輕（結合u2 受體少）,腰麻時能夠結合腰段脊髓阿片受體，鎮痛效果好,感覺阻滯好而運動阻滯輕[3]。腰麻液復合舒芬太尼已用于分娩鎮痛，具有良好的血液動力學穩定性[5-7]。Ⅰ組血壓在注藥前與注藥后30 min 的觀察時間內，血壓無明顯波動，而Ⅱ組在注藥后3~30 min 血壓與注藥前相比明顯下降。注藥后5 min：Ⅰ組血壓為(123±5)/(74±8) mmHg，Ⅱ組血壓為(106±9)/(61±7)mmHg, 注藥后15 min：Ⅰ組血壓為(127±9)/(75±6) mmHg,Ⅱ組血壓為(107±6)/(67±9) mmHg，這說明在老年人的腰硬聯合麻醉中，應用左旋布比卡因(7.5 mg)小劑量舒芬太尼(5μg)復合左旋布比卡因做為腰麻液, 可以減少腰麻液左旋布比卡因的劑量，不僅可以滿足同樣的手術需求，而且血流動力學更加穩定，這與郭一閔，王忱[7]等在關于輕比重羅哌卡因單側腰麻用于單側下肢創傷手術對PCEA 的影響中的研究結果相一致，同時已有研究證實，舒芬太尼與局麻藥合用于腰麻液，鎮痛效果滿意且運動阻滯程度較輕[8]，實驗中感覺神經阻滯持續時間Ⅰ組為(97±16) min, Ⅱ組(115±6) min (P<0.05)，Ⅰ組感覺神經阻滯的持續時間縮短，這樣可以減少病人臥床時間，從而減少下肢靜脈血栓形成，促進患者康復。在t1~t5 時間段，由于局麻藥的劑量相對較大，Ⅱ組的感覺阻滯平面高于Ⅰ組至少兩個平面(P<0.05)。復合了5μg 舒芬太尼的Ⅰ組在t1~ t6 時間段運動神經阻滯評分低(P<0.05), 運動神經阻滯程度減輕。Ⅰ組阻滯持續時間至t5, Ⅰ組阻滯持續時間至t7，其阻滯持續的時間也明顯縮短,即術后運動神經完全恢復時間縮短。該研究顯示Ⅱ組跟Ⅰ組相比,易發生血壓下降,因而出現低血壓需要麻黃堿治療的病例數明顯增多, 術后肌張力恢復延長,增加病人臥床時間，這與丁生權，唐翠翠，馬力杰，等[9]等在關于氯普魯卡因復合舒芬太尼用于老年患者泌尿外科手術硬膜外阻滯的麻醉效果中的研究結果相一致。且Ⅰ組出現9 例瘙癢，Ⅱ組無瘙癢癥狀。Ⅰ組的瘙癢幾率高可能與舒芬太尼作用有關[9],其它不良反應兩組之間沒有明顯差別。應用常規劑量(15 mg)左旋布比卡因腰麻液,雖然也能達到滿意的鎮痛效果,但同時也產生不利的影響,即引起血流動力學不穩定和運動神經完全阻滯及恢復時間長。

綜上所述, 在老年人下腹部手術的腰硬聯合麻醉中，小劑量(5μg)舒芬太尼復合左旋布比卡因(7.5 mg)安全有效,局麻藥用藥量明顯減少，麻醉效果滿意，血流動力學穩定，運動神經阻滯程度較輕，術后運動神經恢復快。

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