腹腔鏡及開腹闌尾切除術的療效對比研究

楊建偉

中國醫科大學北京順義區醫院普外二科，北京 101300

闌尾炎是外科常見病，是最多見的急腹癥，自從Mcburney首先使用開腹方法治療闌尾炎至今已有100 多年的歷史，這種經典方式仍是目前大多數外科醫生的首選。雖然目前腹腔鏡技術成熟并廣泛應用于外科領域，而且早在1983年德國醫生Semm K[1]就已完成首例腹腔鏡闌尾切除術，但它做為一種比較簡單的腹腔鏡手術，還沒有被外科醫生廣泛接受。為探討比較腹腔鏡闌尾切除與開腹闌尾切除術的療效，該研究2013年1月—2013年12月間闌尾炎患者245 例為研究對象，就這兩種手術方法進行療效分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究回顧分析了該院收治的行手術治療闌尾炎患者共計245 例，均無循環不穩定、嚴重心肺疾患等情況。根據患者意愿選擇分為觀察組（腹腔鏡手術）105 例，其中男61 例，女44 例，平均年齡（47.3±1.5）歲，術后病理證實單純性闌尾炎17 例，化膿性闌尾炎64 例，壞疽性闌尾炎24 例。對照組（開腹手術）140 例，其中男85 例，女55 例，平均年齡（45.1±2.2）歲，術后病理證實單純性闌尾炎25 例，化膿性闌尾炎80 例，壞疽性闌尾炎35 例。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 患者平臥位，全麻，臍上緣取一約1 cm 切口作為觀察孔，建氣腹，壓力12~13 mmHg，置入直徑10 mm 的Trocar，進鏡，取左下腹反麥氏點做長約10 mm 切口作為操作孔，根據闌尾位置取右下腹長約5 mm 切口作為輔助孔，沿結腸系帶找到闌尾提起，超聲刀或Ligasure 血管閉合系統自根部切斷系膜[2]，距闌尾根部0.5 cm 以1~2 枚hem-o-lok 夾畢，遠端以超聲刀或Ligasure 血管閉合系統切斷。切除闌尾自左下腹Trocar 取出，闌尾較粗者置入標本袋中取出。腹腔滲液較多者可沖洗，也可經Trocar置入引流管自腹壁引出。

1.2.2 對照組 同傳統方法，全麻或硬膜外麻醉，取右下腹麥氏切口或經腹直肌切口，長度根據術者習慣及腹壁厚度、闌尾位置定。進腹后沿結腸系帶找到闌尾，距根部0.5 cm 縫扎，再距縫扎線遠端0.5 cm 切斷闌尾，碘酒酒精涂擦。盲腸壁上縫荷包線將闌尾殘端埋入，也可做8 字縫合。闌尾穿孔、腹腔滲液較多可沖洗并放置引流管。

1.3 評價標準

比較兩組患者手術時間、出血量、排氣時間、住院時間、切口感染率、腸梗阻發生率。

1.4 統計方法

采用SPSS17.0 軟件對研究數據進行分析，計量資料采用t檢驗，對于計數資料采取χ2檢驗。

2 結果

腹腔鏡組患者在出血量、排氣時間、住院時間、切口感染率、腸梗阻發生率方面明顯少于開腹手術組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者手術時間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1、2。

表1 腹腔鏡組及開腹組患者手術資料比較（±s）

表1 腹腔鏡組及開腹組患者手術資料比較（±s）

觀察組（105 例）開腹組（140 例）t P 值組別55±2.1 57±3.5 1.734＞0.05手術時間（min）7.5±2.1 15.0±3.2 2.504＜0.05出血量（mL）22.7±3.0 34.6±5.0 3.535＜0.05 3.2±1.3 5.4±1.8 6.382＜0.05排氣時間（h） 住院時間（d）

表2 兩組患者術后并發癥情況[n（%）]

3 討論

每個普外科醫生都與闌尾炎這種”經典”疾病打過交道，醫學欠發達時期，闌尾炎的致死率相當之高，隨著醫療技術進步及抗生素的更新換代，這一比例大幅降低，雖然目前大多數闌尾炎經抗炎治療能明顯好轉，但手術切除仍是治愈這種疾病的最佳方案。同時隨著大眾對美容的要求及對醫生診斷精確化的要求越來越高，腹腔鏡闌尾切除逐漸走向前臺。但目前仍有許多外科醫生對腹腔鏡闌尾切除術持懷疑態度，簡單地認為切口長度相對于開腹手術無明顯優勢，而且傷口數量增多。其實腹腔鏡手術同時也是一種診斷方式，癥狀體征不典型的急腹癥的診斷有時是很困難的，一些需要開腹探查的急腹癥切口位置、長度的選擇讓人糾結，而腹腔鏡以不變應萬變，全面探查腹腔，免去闌尾位置異常造成的切口不斷延長的情況[3]。該研究中，觀察組平均手術時間較對照組減少（55±2.1）vs（57±3.5），但差異無統計學意義（P＞0.05），并未顯示腹腔鏡手術優越性，和楊劍[4]研究結果相同，究其原因，雖然腹腔鏡手術：開關腹時間短、尋找闌尾時間短、超聲刀或Ligasure 血管閉合系統閉合闌尾血管牢靠迅速、hem-olok 結扎釘夾畢闌尾殘端簡單快速，較開腹手術時間明顯減少，但該研究中腹腔鏡手術畢竟為新開展項目，初期術者在器械使用上尚不成熟，全身麻醉準備時間較長，并且該研究中多例闌尾與周圍組織粘連緊密，腹腔鏡下分離困難，均相應延長手術時間，我想隨著腹腔鏡手術的成熟，手術時間會相應縮短，較開腹手術顯示出優越性。本研究顯示，腹腔鏡組的出血量較開腹手術明顯減少（7.5±2.1）vs（15.0±3.2）差異有統計學意義（P＜0.05），主要體現在腹腔鏡手術中Troca 一次性進腹腹壁損傷輕出血少、不存在延長切口引起額外出血、 腸鉗分離闌尾較輕柔及超聲刀、Ligasure 閉合血管準確牢靠，尤其在處理水腫質脆的闌尾系膜時出血量明顯較傳統絲線結扎縫扎明顯減少，另外腹腔鏡手術清晰廣闊的視野較開腹手術較為局限的視野同樣為減少出血量提供幫助。該研究還顯示腹腔鏡組的排氣時間、住院時間及腸梗阻發生率這幾個相關聯指標，也明顯少于開腹手術組（22.7±3.0）vs（34.6±5.0），（3.2±1.3）vs（5.4±1.8），（1.0%vs3.6%），差異同樣有統計學意義（P＜0.05），與文獻報道一致[5]，主要在于腹腔鏡手術中：①手術操作對腸管刺激輕，術后蠕動恢復快。②腸管未直接暴露于空氣中，減少漿膜損傷引起粘連梗阻。③腹腔滲液沖洗徹底、減少術后腸管麻痹、粘連引起的排氣時間滯后或梗阻。④手術切口單純，單層縫合，腹壁損傷輕，肌肉牽拉疼痛感輕微，獨立下床活動早，相應地縮短了住院時間。該研究中腹腔鏡組出現1 例腸梗阻，此病例術中診斷壞疽性闌尾炎并穿孔，腹腔膿液較多，術中只做了吸引而未沖洗可能是導致術后梗阻的原因，之后的較嚴重病例，我們增加了沖洗步驟，均未再出現腸梗阻情況。切口感染是外科醫生最為頭痛的問題之一，急性化膿性闌尾炎和壞疽穿孔性闌尾炎的開腹手術切口感染率比較高，特別是肥胖患者開腹手術切口感染率更是高達91%[6]，該研究中開腹手術切口感染率雖無文獻中較高的比例，但相較腹腔鏡手術還是成倍增加（1.9%vs7.1%），差異有統計學意義（P＜0.05）。該研究中腹腔鏡組切口有一定的感染率（1.9%），并且2 例感染都發生在開展此項手術初期，考慮和臍上觀察孔位置的選取過于接近臍部有關，隨著之后切口選取技巧的成熟，未再發生感染病例。同時切除的闌尾自Troca 套筒或標本袋中取出，避免與切口直接接觸，也是降低切口感染率主要原因[7-8]，而且即使存在感染，未縫合的腹膜裂口也能起到內引流的作用，切口恢復較快，減去患者及醫生換藥之苦。最后，腹腔鏡手術美容效果也不容忽視，尤其是瘢痕體質患者。然而，對于一些根部壞疽、糞石嵌頓、腹膜后闌尾的病例，腔鏡手術處理還是比較困難[9]，有些還是需要與開腹手術相結合。另外相對高昂的費用也是其不足之處，但隨著經濟發展及術者手術手法成熟時間的縮短，費用仍有減少空間。

綜上所述，腹腔鏡闌尾炎較于開腹手術優越性明顯，適于大規模推廣。

[1] Semm K.Endoscopic appendectomy[J].Endoscopy Mar，1983,15（2）：59-64.

[2] 丁宏文，畢曉.LigaSure 血管閉合系統、超聲刀及電刀在腹腔鏡闌尾切除術中應用的對比分析[J].解放軍醫學雜志，2011，36（4）：393-394.

[3] 錢子順，燕普.應用腹腔鏡確診急性闌尾炎132 例報告[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16（2）：116-118.

[4] 楊劍.腹腔鏡下闌尾切除術與傳統闌尾切除術對比研究[J].中外醫療，2011，30（1）：106-107.

[5] 楊全云，張曉雨，平洪，等.腹腔鏡闌尾切除術與開腹手術療效的對比研究[J].山西醫藥雜志，2013，42（8）：921-922.

[6] 苑軍正，翟淑華，趙國強.肥胖病人腹腔鏡闌尾切除術168 臨床分析[J].河南外科學雜志，2012，18（3）：34-35.

[7] 郭兢津，梁偉雄，張彤.急性闌尾炎腹腔鏡切除術與開腹切除術的對比研究[J].實用醫學雜志，2009,25（18）:3087-3085.

[8] 陳開運,向國安,王漢寧.腹腔鏡與開放手術治療急性闌尾炎的療效比較[J].中華普通外科雜志，2010,25（4）:295-298.

[9] 王明海，趙國海，史良會，等.腹腔鏡治療復雜性和非復雜性闌尾炎的療效分析[J].中國臨床藥理學與治療學，2013，18（7）:794-799.