經皮腎鏡碎石術聯合切開術治療腎內型腎盂腎結石伴UPJ狹窄療效探討

瞿 虎 汪中揚 袁浩鋒 鄒自灝 馬 波

1.中山大學附屬第六醫院泌尿外科，廣東廣州 510655； 2.東莞市石龍人民醫院泌尿外科，廣東東莞 523326；3.廣州醫科大學第三附屬醫院，廣東廣州 510000

腎內型腎盂發生腎結石后治療相對困難，尤其是合并腎輸尿管連接處（UPJ）狹窄更給治療增加難度[1]。目前隨著醫療技術水平不斷提高，內鏡技術逐漸得到發展且逐漸替代傳統開放手術用于疾病治療當中。傳統開放手術創傷較大，手術存在風險且恢復時間長甚至有再次發生狹窄的可能。應用經皮腎鏡手術治療該病具有創傷小、手術操作簡單、安全系數高且疾病治療效果好等優勢被醫務人員及患者普遍接受。該實驗為研究經皮腎鏡碎石術聯合切開術用于治療腎內型腎盂腎結石伴UPJ 狹窄的臨床療效與意義，特選取2013年1月—2014年1月期間100 例該病患者臨床資料進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取就診于該院泌尿外科腎內型腎盂結石伴UPJ 狹窄患者100 例，年齡29~47 歲，平均年齡（38.3±9.4）歲。所有患者均進行CT 尿路造影檢查及靜脈甚于造影等對疾病進行確診。均為原發性腎輸尿管連接處狹窄且狹窄段長度約0.7~1.3 cm。疾病患側腎盂積水Ⅰ度56 例，Ⅱ度23 例，Ⅲ度10 例，Ⅳ度11 例。術前相關檢查示尿常規及血糖值均正常。隨機分為A 組和B 組。A 組患者50 例，年齡34~44 歲，平均年齡（39.1±5.3）歲；B 組患者50例，年齡29~45 歲，平均年齡（37.3±12.5）歲。

1.2 方式方法

A 組患者采行經皮腎鏡碎石術聯合切開術進行治療。所有患者連續硬膜外麻醉后先通過尿道利用膀胱經向患側輸尿管逆行插入F3 輸尿管導管并進行留置尿管。之后患者取俯臥位并將腰部墊高，持續關注生理鹽水建立人工腎積水。對患者行超聲檢查后確定合適的穿刺點位置并在超聲引導下將穿刺套管針插入患者腎中盞。之后將針芯退出可發現有尿液流出即表示穿刺成功。應用專用導絲將針鞘退出后將皮膚切開。使用筋膜擴張器沿導絲依次擴張至F16 并置入薄皮鞘。將F16 筋膜擴張器拔出后將金屬擴張器放入并將原造瘺口擴張至F24 并置入F24 鞘[2]。插入腎鏡后進行超聲碎石探桿并將腎盂及盞內結石進行擊碎并盡可能進行吸出。至腎輸尿管連接處狹窄段后將藥物改為濃度為20%甘露醇并由腎鏡將自制電凝鉤放入。以原輸尿管導管作為導引眼腎盂輸尿管連接部后外側壁切開狹窄段長約3 cm。直達基層后進行徹底止血并放入D-J 管。之后將輸尿管導管拔除并確定無活動出血后將腎鏡退出。最后置入腎造瘺管并對其進行外固定。B 組患者行常規開放手術：體位、顯露方式同腎切除術，全部顯露背側腎盂后，用鈍圓小拉鉤將腎竇部的后緣（包括腎盂后動脈）拉開，在腎盂的適當部位縫兩條牽引線，周圍用紗布保護，然后縱行切開，先用小指伸入盂內，探查結石位置，根據其在腎盂、腎盞內的不同位置，用不同彎度的取石鉗輕輕取出結石。再將膠皮導尿管經切口插入腎盂，用鹽水沖洗。縫合，縫線盡量不穿過粘膜層，以免日后形成異物結石。

1.3 療效觀察

比較兩組患者治療后手術各項指標。

1.4 統計方法

采用SPSS16.0 統計軟件進行統計分析，計量資料用(±s)表示，采用t 檢驗。計數資料用百分率表示，采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者手術中各項指標比較

A 組患者行經皮腎鏡碎石術聯合點切開術用于治療疾病其手術時間（81.2±1.53）min、出血量(70.3±10.1）mL 及平均治療時間（8.2±1.3）d 均顯著優于常規開放手術組（125.3±10.2）min、（82.3±10.1）mL 及（12.1±3.4）d,差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 手術各項指標及恢復情況比較(±s)

表1 手術各項指標及恢復情況比較(±s)

A 組（n=50）B 組（n=50）t P組別81.2±15.3 125.3±10.2 11.31＜0.05手術時間（min）70.3±10.1 82.3±10.1 8.52＜0.05 8.2±1.3 12.1±3.4 3.19＜0.05術中出血量（mL） 平均住院時間（d）

3 討論

據統計，我國腎內型腎盂腎人數約占27.5%[3]。由于其特殊的解剖形態，該類人群較普通人群更易患結石疾病，尤其是復雜性腎結石。目前臨床治療腎內型腎盂腎結石主要應用開放式手術以及經皮腎穿刺造瘺取石術進行治療[4]。傳統手術操作難度較高且術后創口較大，操作空間較小可能造成患者腎盂及腎實質發生撕裂導致大出血，對患者疾病治療及預后造成一定影響。使用超聲定位建立經皮腎通道，在身內鏡下通過超聲波探桿將結石粉碎并將碎片吸出體外具有安全性高，操作時間段且并發癥少等優勢。對患者自身傷害較小且恢復速度較快，能夠迅速幫助其減輕疾病痛苦。解除梗阻是降低結石復發率的重要手段。開放腎盂成形術是臨床治療輸尿管連接處狹窄的金標準且其城中率超過90%[5-7]。對于腎內型腎盂患者來說，由于狹窄段較深且距離腎實質近因此給常規成形術造成一定困難。可能造成腎實質撕裂引發大出血或其他嚴重并發癥，對患者生命安全造成損傷因此一般不對腎內型腎盂患者進行該類手術。經皮腎鏡碎石術聯合電切開術用于治療腎盂腎結石合并輸尿管連接處狹窄近年來被臨床廣泛推廣使用。其優勢在于能夠在直視下利用輸尿管原通道對狹窄部位進行處理，避免患者進行再次手術。另外輸尿管鏡其手術視野范圍較廣，有利于手術操作者進行操作。對于原發性輸尿管連接處狹窄患者來說可在直視情況下一次性將D-J 管直接放置到位且電凝鉤前端彎曲，切割角度較大有利于充分切開狹窄段。自治電凝鉤成本花費較少且無需大型手術設備，能夠為患者節省手術花費。肖偉[8]等研究發現，采用經皮腎鏡碎石術聯合切開術治療腎內型腎盂腎結石伴UPJ 狹窄具有顯著療效，可明顯減少手術時間、術中出血量以及術后住院時間，為患者爭取最佳治療效果。該研究結果顯示，A 組患者行經皮腎鏡碎石術聯合點切開術用于治療疾病其手術時間 （81.2±1.53）min、 出血量(70.3±10.1）mL 及平均治療時間（8.2±1.3）d 均顯著優于常規開放手術組（125.3±10.2）min、（82.3±10.1）mL 及（12.1±3.4）d（P＜0.05）。另外為確保電切開術進行切開狹窄部位的安全性并避免輸尿管外血管損傷，應盡量選擇輸尿管連接處外側壁進行切開。深度以到達肌層最佳，在狹窄段切開長度及深度均適宜能夠減少手術處發生再狹窄的風險[9-12]。另外，放置D-J 管作為支撐引流需進行3 個月可減輕手術部位尿外滲或發生炎癥反應。能夠促進粘膜上皮生長，直至瘢痕處軟化其病變部位再狹窄發生率明顯降低。

綜上所述，經皮腎鏡碎石術聯合電切開術能夠在短時間內緩解患者適癥狀。能夠及時有效將結石清除并排出體外。

[1] 楊文增,李夢旭,李昱,等.經皮腎鏡碎石術聯合電切開術治療腎內型腎盂腎結石伴UPJ 狹窄療效觀察[J].山東醫藥,2010（22）:46-47.

[2] 黃紅衛,汪益泉,劉祥.聯合腎盂腎后下部段間切開治療復雜性腎結石67 例分析[J].全科醫學臨床與教育,2012,12（1）:61-62.

[3] 李祎,杜傳軍.經皮腎鏡鈥激光碎石術聯合切開術治療UPJ 狹窄伴腎結石的療效觀察[C]// 浙江省醫學會泌尿外科學分會、浙江省醫學會男科學分會.華東六省一市泌尿外科學術年會暨2011年浙江省泌尿外科、男科學學術年會論文匯編,浙江省醫學會泌尿外科學分會、浙江省醫學會男科學分會,2011:1.

[4] 李英,江廣學,李建梅,等.經皮腎鏡碎石術體位的選擇和擺置對手術的影響[J].微創醫學,2011,12（3）:250-252.

[5] 趙群,張剛.超聲引導在經皮腎鏡碎石術治療腎結石中的應用價值[J].現代中西醫結合雜志,2012,12（3）:291-292.

[6] 沈偉華,徐慶康,于永濤,等.標準通道經皮腎鏡碎石術治療腎和輸尿管上段結石[J].中國微創外科雜志,2012,11（5）:414-416.

[7] 徐冉,李菘,趙洪清,等.微通道與標準通道經皮腎鏡碎石術處理腎鑄型結石療效的比較[J].中南大學學報:醫學版,2012,11（8）:840-843.

[8] 肖偉,楊科,吳萬瑞,等.微創經皮腎鏡碎石術在高風險手術患者中的應用及安全性評價[J].醫學綜述,2012,18（2）:3069-3071.

[9] 陳偉標,龔立勇,林家裕.超聲引導下經皮腎鏡碎石術治療上尿路結石的療效分析[J].中國醫藥指南,2012,27（2）:92-93.

[10] Stephanie J, Symons.Minimally invasive surgical options for ureteropelvic junction obstruction significant step in the right direction[J].indian journal of urology,2012(1):27-33.

[11] Links Simforoosh NBasiri A,Tabibi A.Comparison between laparoscopic and open pyeloplasty in patients with ureteropelvic junction obstruction[J].The Journal of Urology,2013(3):165-169.

[12] Clayman RV.Endopyelotomy:indications and results[J].AUA News,2013(9):7-8.