膽固醇腹膜炎1例報告并文獻復習

張金坤 陳大龍 許康祥

膽固醇腹膜炎（Cholesterol Peritonitis）少見，僅見少數文獻報告并且均缺乏影像學資料[1-7]。筆者遇一例膽固醇腹膜炎患者，具有完整MRI和手術、病理資料，茲提出報告，介紹其MRI表現，并結合文獻復習作初步臨床-病理分析。

1 資料與方法

1.1 病例介紹 患者，女，56歲。已婚，農民，漢族。主訴：右上腹部不適數月。否認腹部外傷、結核及其他腹部疾患史。右上腹部輕度壓痛。實驗室檢查未發現異常。

1.2 上腹部MRI檢查 Philips Achieva 1.5T磁共振掃描儀。患者仰臥于檢查床。T1WI：采用FFE，TE4.0，TR183，Flip80，NSA1，THK4；T2WI：采用 TSE，TE80，TR447，Flip90，NSA2，THK4；FS： 采 用 T2WI SPIR，TE80，TR858，Flip90，NSA2，THK7；DWT：b 值 600，TE60，TR1195，Flip90，NSA4，THK6。增強掃描：造影劑系北陸公司生產的Gd-DTPA 15 mL，序列采用 THRIVE，TE1.9，TR4，Flip10，NSA1，THK4。

2 結果

2.1 MRI表現 平掃：右上腹有一5 cm×4 cm腫塊，T1WI為均勻較高信號，信號強度接近肝臟，周邊有厚約2.0 mm的低信號包膜（圖1）；T2WI、FS、DWI顯示腫塊包膜內的遠地部分均為高信號，而近地部分均為低信號，兩者間分界模糊（圖2～4）或交錯（圖5），并且近地部分的信號強度皆幾乎與肝臟信號強度一致（圖2～5）。增強掃描：腫塊包膜從動脈期到延遲期呈進行性強化，包膜內無強化（圖6）。診斷：右上腹良性腫塊。

2.2 手術所見 右上腹腔前腹壁下有一大小約50 mm×40 mm×30 mm質韌腫塊，與腹壁致密粘連，與肝左葉部分粘連。剖視腫塊見壁厚約2.0 mm，囊內大量黃油狀糊狀物，無異味，未見出血。行腫塊切除。術后恢復良好。

2.3 病理診斷 肉眼檢查：囊性腫塊約60 mm×30 mm，壁厚約1.0 mm，內容物為黏稠黃色油性液體。鏡下：囊內液為大量膽固醇結晶和慢性炎癥性細胞（圖7）；囊壁為含有慢性炎癥性細胞的纖維組織（圖8）。病理診斷：膽固醇性腹膜炎。

3 討論

3.1 膽固醇腹膜炎病因 目前認為膽固醇性腹膜炎常是繼發性病變，系由于腹腔內大量出血或壞死分解析出膽固醇刺激腹膜反應所致。其病理組織學特點是腹腔炎性滲出物中含有較明顯的膽固醇脂類物質，腹膜炎病變中有膽固醇肉芽腫形成。可因腹膜廣泛的子宮內膜異位結節出血壞死的結果；也可繼發于干酪性結核性腹膜炎，因干酪壞死物分解而析出膽固醇[7]。賈慧等[3]通過連續組織學檢查觀察了腹腔子宮內膜異位結節從新鮮出血壞死灶向陳舊出血壞死過度而轉化為膽固醇肉芽腫的全過程。Tsymbalar等[5]證實了結核引起的膽固醇腹膜炎，而楊昆憲等[2]和支蓮英[1]的病例均疑似結核引起的膽固醇性腹膜炎。Spieler[6]報告2例女性卵巢巨大良性粘液囊腺瘤患者的腹水中含有大量膽固醇。本文患者為女性，病理學檢查發現囊壁為含慢性炎癥性細胞的纖維組織，囊內液為大量膽固醇結晶和慢性炎癥性細胞，不除外由腹腔子宮內膜異位結節演變而來的可能。從現有資料看，膽固醇性腹膜炎可能是腹腔許多疾病發展過程中的并發癥或轉歸。

圖1 軸位T1WI

圖2 冠位T2WI

圖3 矢位T2WI

圖4 軸位T2-FatSat

圖5 軸位DWI

圖6 T1-FatSat 增強掃描

圖7 囊液 HE×100

圖8 囊壁 HE×100

3.2 膽固醇腹膜炎臨床類型 從目前有限的病例報告看，臨床上主要表現為較頑固、反復的腹水或腹腔腫塊[1-6]。腹水型的診斷依據主要是黃色油性腹水，含有大量膽固醇結晶，含量>1.5 g/L[1-4]；腫塊型的病理診斷：大量膽固醇結晶，伴有炎癥細胞[4-5]。本文病例表現為腹腔腫塊（膽固醇肉芽腫）。

3.3 膽固醇腹膜炎MRI表現及鑒別診斷 尚缺乏有關膽固醇腹膜炎MRI表現的報告。本文病例病灶囊液在T2WI、FS、DWI上的分層現象（圖2～5），推測系囊液內膽固醇結晶于近地部分居多，而炎癥細胞于遠地部分居多，DWI亦顯示浮上部分呈高信號，顯示擴散受限（圖5），也支持囊內液的浮上部分以炎性成分為主。由此，MRI信號似可反映囊內隨重力分布的炎性細胞和膽固醇結晶相混合的成分，因而對膽固醇性腹膜炎的診斷可能較有特異性。如果對此類患者加做俯臥位MRI并出現隨體位而改變的信號分層則可能更具說服力。上述MRI平掃顯示的信號分層現象和增強掃描僅見囊壁強化（圖6），有利于與腹腔內含脂性腫瘤如脂肪瘤、脂肪肉瘤、血管平滑肌脂肪瘤、皮樣囊腫、畸胎瘤等的鑒別。

本例囊液T1WI信號強度和T2WI、FS、DWI上囊液近地部分的信號強度為何與肝臟的信號強度非常相似，有待進一步研究。

[1]支蓮英.膽固醇腹膜炎1例[J].蘭州醫學院學報，2004，30（3），34.

[2]楊昆憲，吳迪，賈玲.腹膜后膽固醇腹膜炎1例報告[J].中國誤診學雜志，2004，4（6），814.

[3]賈慧，廖松林，顧方穎.腹膜子宮內膜異位繼發膽固醇性肉芽腫及腹膜炎一例[J].中華婦產科雜志，1994，29（11），703.

[4]楊思林，張小明.膽固醇腹膜炎1例報告[J].四川醫學，1993，14（3），128.

[5]Tsymbalar G G，Burinskaia L P.Tuberculous cholesterol peritonitis[J].Probl Tuberk，1979，11（11）：70.

[6]Spieler P.Evaluation and significance of cholesterol containing abdominal fluid[J].Schweiz Med Wocheschr，1976，106（44）：1510-1513.

[7]武忠弼，楊光華.中華外科病理學[M].北京：人民衛生出版社，2002：968-969.