靜脈用大劑量丙種球蛋白聯合布地奈德、異丙托溴銨治療重癥毛細支氣管炎的臨床研究

鄧正銘 徐春婷

毛細支氣管炎是一種嬰幼兒常見的下呼吸道感染性疾病，僅見于2歲以下的小兒，高峰發病年齡在6個月左右的嬰兒，多由呼吸道合胞病毒（RSV）引起，如治療不及時，容易引起哮喘和呼吸功能損害，重癥者危及生命。目前對該病僅采取對癥方法進行治療，療效并不顯著。為此，本科對6O例重癥毛細支氣管炎患兒在對癥治療的基礎上，加用布地奈德，異丙托溴銨霧化吸入和使用大劑量丙種球蛋白靜脈滴注，取得了顯著的治療效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月-2012年12月本科收治的重癥毛細支氣管炎患兒120例，所有患兒均符合毛細支氣管炎的診斷標準[1]，根據Lavell評分均低于10分（確定為重癥），在治療前3 d均未曾用過激素、支氣管擴張劑及免疫抑制劑者，并除外先天性心臟病、結核、氣管異物。患兒年齡2～16個月，平均（5±0.5）歲。將120例患兒隨機分為觀察組和對照組各60例。其中對照組男23例，女37例；呼吸道合胞病毒感染引起者49例，副流感病毒引起者5例，腺病毒引起者2例，流感病毒引起者4例。觀察組中男40例，女20例；呼吸道胞病毒感染引起者44例，副流感病毒引起者6例，腺病毒引起者4例，流感病毒引起者6例。兩組患兒在年齡、性別、入院前病程上比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者給予糖皮質激素、抗病毒、吸氧等常規對癥治療， 并發感染時加用抗生素及對癥支持治療

1.2.2 觀察組 觀察組患兒在對癥治療的基礎上給予布地奈德，異丙托溴銨氧氣霧化吸入治療[2]。其中布地奈德：<12個月者O.5 mg/次，>12個月者1.0 mg/次，2次/d，療程7～14 d。異丙托溴銨：125 ug/次，2次/d，療程7～14 d。同時，給予大劑量丙種球蛋白靜脈滴注，劑量400 mg/（kg·d），5 d一療程，并觀察其治療效果。

1.3 觀察指標和療效判定標準

1.3.1 觀察指標 觀察治療5 d后患兒喘息、哮鳴音有無減輕或消失及其癥狀、體征消失時間并記錄。

1.3.2 療效判定標準 顯效：療程結束（5 d）全部癥狀消失，呼吸頻率<40次/min，心率<120次/min，肺部聽不到濕啰音及哮鳴音。好轉：治療5 d，咳嗽及喘憋減少，心率減慢，肺部哮鳴音及濕啰音減少。無效：治療5 d，癥狀和體征無好轉[3]。有效=顯效+好轉。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行統計分析。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料以百分數表示，采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒主要癥狀、體征消失時間見表1。

2.2 兩組患兒治療5 d后的療效比較見表2。

表1 兩組患兒臨床癥狀、體征平均消失時間比較（±s） d

表1 兩組患兒臨床癥狀、體征平均消失時間比較（±s） d

組別 呼吸困難 咳嗽 喘息 痰鳴音 哮鳴音觀察組（n=60） 3.4±0.5 7.1±0.6 7.1±0.6 8.3±0.5 10.3±0.7對照組（n=60） 5.2±0.7 8.9±0.5 10.1±0.4 11.6±0.4 12.3±0.5 t值 16.208 17.852 32.225 39.921 18.009 P值 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01

表2 兩組患兒治療5 d后的療效比較

3 討論

3.1 嬰兒氣管、支氣管較成人短且較狹窄，黏膜柔嫩，血管豐富，軟骨柔軟，因缺乏彈力組織而支撐作用差，因黏液腺分泌不足易致氣道干燥，因纖毛運動較差而清除能力差，故極易引發呼吸道感染。一旦發生炎癥后易引起黏膜水腫及分泌物增加、平滑肌收縮而引起喘憋。

3.2 毛細支氣管炎多由病毒感染引起，以呼吸道合胞病毒（RSV）多見。呼吸道合胞病毒引起的氣道炎癥是由多種炎癥細胞及多種細胞因子共同參與，且以中性粒細胞為主的炎癥性反應。T淋巴細胞中的CD4細胞是肺嗜酸性粒細胞及細胞因子分泌的有力誘導劑，致使肺嗜酸性粒細胞增多及血清IgE水平升高，感染細胞釋放前炎癥細胞因子及趨化因子，激活并聚集炎癥細胞進入氣道壁和周圍組織[4]。李羚等[5]研究結果亦提示呼吸道合胞病毒（RSV）感染的毛細支氣管炎患兒血清IgE水平顯著高于正常兒童。RSV感染還能引起Thl/h2免疫應答失衡。研究表明，在RSV感染過程中，Thl/Th2處于失衡狀態，Th2類細胞因子表達和釋放增加，Th1類細胞因子相對受抑，從而使體內呈現Th2為優勢的免疫應答[6]。

3.3 大劑量丙種球蛋白靜脈滴注的優勢

3.3.1 封閉各種效應細胞FC受體，減少細胞介質釋放、減輕呼吸道炎癥反應，同時大劑量丙種球蛋白還具有免疫抑制功能，可抑制T、B淋巴細胞增值反應降低白介素水平。

3.3.2 影響趨化因子或黏附因子的表達和作用，影響炎癥因子募集、調節炎癥反應。

3.3.3 協調內皮細胞黏附分子表達，中和整合素抗體、及抗趨化因子受體CCR5抗體、能抑制細胞趨化因子作用，減少各種炎性細胞向氣道黏膜聚集。

3.4 糖皮質激素能減輕毛細血管黏膜充血，降低毛細血管的通透性，能抑制炎性介質的產生和吞噬細胞功能，解除氣道痙攣，使支氣管舒張。布地奈德混懸液是一種純噴射霧化吸入的皮質激素，有較高的皮質激素受體結合力，局部抗感染作用強，通過減少IL-4等炎性介質及P物質的釋放，降低CD4活性等途徑，減少黏膜水腫及腺體的黏液分泌，修復呼吸道。該藥霧化后約有10%的藥物沉積在肺部，分布容積為3.7～4.8 L/kg，與肺組織親和力高且停留時間長，使用劑量小。有研究表明，布地奈德混懸液霧化吸入能明顯減輕呼吸道困難癥狀[7]。

3.5 異丙托溴銨（Atrovent）是一種具有抗膽堿能（副交感）特性的四價銨化合物，通過拮抗迷走神經釋放的乙酰膽堿而抑制迷走神經反射，阻止乙酰膽堿和支氣管平滑肌上的毒蕈堿受體相互作用，使細胞內環-磷酸鳥苷酸（cGMP）濃度的增高，舒張支氣管平滑肌。吸入異丙托溴銨（Atrovent）的支氣管擴張作用基本上是局部的，對氣道黏膜分泌、纖毛的黏液清除作用或氣體交換均無不良作用，且無全身性作用。彭瑞芳[8]研究表明異丙托溴銨霧化吸入聯合治療AECOPD患者能有效改善肺功能（FEV1 增加15%或15%以上）。

目前治療重癥毛細支氣管炎的方法很多，但均缺乏特異性，治療效果達不到預期目標，且很易引起循環功能障礙而形成惡性循環，危及患兒生命。大劑量丙種球蛋白聯合霧化吸入布地奈德、異丙托溴銨能從多角度、多渠道抑制免疫反應，減少趨化因子和細胞介質的釋放，舒張支氣管平滑肌，改善肺功能，提高機體非特異性免疫力，療效確切，是一種安全有效的治療方法。

[1]沈曉明，王衛平.兒科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008：265.

[2]黃建軍，秦嘉璐，增強.聯合吸入布地奈德混懸液和特布他林霧化液治療嬰兒哮喘的治療[J].實用兒科臨床雜志，2007，22（4）：301.

[3]白口，徐佩茹.毛細支氣管炎的診治進展[J].中國實用兒科雜志，2009，24（4）：312.

[4]金小紅，陳麗麗，王昕昕，等.孟魯司特鈉治療呼吸道合胞病毒毛細支氣管炎的臨床觀察[J].臨床兒科雜志，2009，27（8）：784.

[5]李羚，謝娟娟，錢俊，等.RSV感染毛細支氣管炎患兒血清Clara細胞分泌蛋白、IgE及ECR的臨床研究[J].臨床兒科雜志，2009，27（4）：350.

[6]易陽，周國平，鐘聞燕，等.中性粒細胞白介素-8和彈性蛋白酶在急性毛細支氣管炎中的作用[J].臨床兒科雜志，2009，27（2）：148.

[7]孫樹梅，謝松敏.布地奈德溶液霧化吸人對喘息性支氣管炎患兒呼吸道阻力的影響[J].實用兒科臨床雜志，2007，24（4）：59.

[8]彭瑞芳.異丙托溴銨霧化吸入治療慢性阻塞性肺病急性發作期的臨床療效觀察[J].中國醫藥指南，2012，12（45）：595-596.