白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)對治療糖尿病代謝性白內(nèi)障合并屈光不正的安全性分析

程道安 陳姚若 黎嘉麗 葉曉玲

隨著糖尿病患者的不斷增加，其眼部并發(fā)癥也逐漸增多，其中白內(nèi)障最為常見[1]。糖尿病代謝性白內(nèi)障與晶狀體內(nèi)的糖代謝有關(guān)，由于血糖的增加，使晶狀體內(nèi)的葡萄糖含量增加，導致醛糖還原酶活性增加，葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)樯嚼娲迹湓诰铙w內(nèi)堆積，進而導致晶體纖維腫脹或者變性最終形成混濁[2]。糖尿病患者白內(nèi)障發(fā)生率遠高于非糖尿病患者，并且容易并發(fā)屈光不正，嚴重影響患者的視力及生活質(zhì)量。因此，糖尿病代謝性白內(nèi)障術(shù)后視力恢復已經(jīng)成為眼科醫(yī)生關(guān)注的焦點。本文選取本院2011年1月-2013年1月收治的68例（98眼）糖尿病代謝性白內(nèi)障合并屈光不正患者，行白內(nèi)障超聲乳化摘除（phacoemulsif ication， PHACO）聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)（IOL）治療，取得了較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年1月-2013年1月收治的68例（98眼）糖尿病代謝性白內(nèi)障合并屈光不正患者，所有患者均確診為糖尿病，其中男38例（54眼），女30例（44眼）；年齡38～62歲，平均（50±12）歲；糖尿病史6～16年，平均糖尿病史（11±5）年；白內(nèi)障病史1～5年，平均白內(nèi)障病史（3±2）年；視力0.1～0.3者32眼，0.05～0.08者28眼，0.02～0.04者19眼，指數(shù)者12眼，手動者5眼，光感者2眼。其中1型糖尿病21例， 2型糖尿病47例。隨機選取同時期收治的68例（98眼）非糖尿病代謝性白內(nèi)障（大多數(shù)為老年性白內(nèi)障）合并屈光不正患者，兩組患者在性別、年齡、白內(nèi)障史以及視力情況等基本資料上比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 術(shù)前檢查：所有患者均做裸眼視力、屈光不正度數(shù)、矯正視力、角膜曲率以及裂隙燈檢查；同時行眼部超聲檢查，從而準確了解患者眼軸、晶狀體、玻璃體以及視網(wǎng)膜情況等；根據(jù)SRKⅡ公式來計算人工晶狀體度數(shù)；術(shù)前常規(guī)檢查血糖、尿糖以及心電圖。

術(shù)前血糖控制：糖尿病代謝性白內(nèi)障合并屈光不正組患者入院時空腹測血糖，血糖為5.62～10.52 mmol/L，所有患者均給予降血糖藥物治療。根據(jù)糖尿病的控制方案及標準，術(shù)前血糖控制較理想，患者三餐前空腹測血糖，血糖值為5.45～7.13 mmol/L。

手術(shù)方法：兩組患者均行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療，術(shù)前散瞳，所有患者給予5 g/ L愛爾卡因行表面麻醉；于11點角膜緣行透明角膜切口3.0 mm，2點位置做輔助切口；前房內(nèi)注入黏彈劑后采用撕囊鑷連續(xù)環(huán)形撕囊直徑約為5.0～5.5 mm；水分離晶狀體核與皮質(zhì)；超聲乳化吸出晶狀體核，吸除殘留皮質(zhì)，植入人工晶狀體，吸除黏彈劑，灌注液形成前房，切口不做縫合；手術(shù)結(jié)束在結(jié)膜下注射2 mg地塞米松。術(shù)中吸氧，全程心電監(jiān)測。手術(shù)完成后給予患者妥布霉素地塞米松滴眼液、重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液、妥布霉素地塞米松眼膏滴術(shù)眼2周。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（±s）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料采用字2檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 糖尿病代謝性白內(nèi)障合并屈光不正組患者的98眼中，術(shù)后矯正視力0.5以上者有40眼，占40.82%，非糖尿病組98眼中，術(shù)后矯正視力0.5以上者45眼，占45.92%，兩組患者在術(shù)后視力提高程度以及屈光不正的矯正情況上比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1、表2。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 糖尿病代謝性白內(nèi)障合并屈光不正組（98眼）并發(fā)癥有23眼，占23.47%；非糖尿病組并發(fā)癥有12例，占12.24%，兩組患者在術(shù)后并發(fā)癥上比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。其中眼壓升高均在30 mm Hg以下，給予口服或者局部滴用降眼壓藥物治療，在2～3 d內(nèi)眼壓便恢復正常；角膜水腫多為內(nèi)皮輕度水腫，經(jīng)過減輕角膜水腫、促進角膜術(shù)口愈合等相關(guān)藥物治療，3～4 d內(nèi)角膜水腫緩解；瞳孔輕微后粘連、前房內(nèi)輕微纖維蛋白滲出患者給予散瞳、皮質(zhì)類固醇滴眼液滴眼，以及球結(jié)膜下注射2.5 mg地塞米松針等，3～4 d后前房內(nèi)滲出物吸收，瞳孔無后粘連；所有并發(fā)癥經(jīng)過對癥治療，均恢復正常，未影響視力。見表3。

表1 兩組患者術(shù)后視力情況比較 眼（%）

表2 兩組患者術(shù)后屈光不正矯正情況比較 眼（%）

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 眼（%）

3 討論

糖尿病代謝性白內(nèi)障的發(fā)病率較高，進展較快，在臨床中多為雙眼發(fā)病，病情嚴重者甚至于數(shù)天或者數(shù)月內(nèi)就能夠發(fā)展為晶體嚴重混濁，且常伴隨有屈光改變，當血糖升高時，表現(xiàn)為近視，血糖降低時，表現(xiàn)為遠視[3]。近幾年來，隨著醫(yī)療水平的不斷提升，糖尿病患者的內(nèi)眼手術(shù)已經(jīng)不再是禁忌證，在臨床中使用白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)治療，能夠取得良好效果。

白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)因其手術(shù)切口小，角膜內(nèi)皮損傷小，術(shù)后恢復較快，同時術(shù)后角膜手術(shù)源性散光小甚至不會產(chǎn)生散光等優(yōu)點，因此，在臨床中得到廣泛應用[4]。據(jù)相關(guān)文獻報道，采用該手術(shù)治療糖尿病代謝性白內(nèi)障合并屈光不正患者，其療效較顯著，視力均得到一定程度的提高[5-9]。

糖尿病代謝性白內(nèi)障合并屈光不正患者行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)須注意以下事項：（1）術(shù)前做好血糖控制。由于在手術(shù)過程中，手術(shù)創(chuàng)傷所造成的應激反應會促使血糖的升高，若術(shù)前不對患者進行降血糖治療，很有可能在手術(shù)過程中及術(shù)后出現(xiàn)其他并發(fā)癥，影響手術(shù)效果，且術(shù)后角膜切口愈合較差，容易出現(xiàn)感染。因此，應在術(shù)前控制好患者血糖指數(shù)，將其控制在5.10～7.20 mmol/L，若超過該范圍，會增加手術(shù)風險。（2）術(shù)前應充分做好散瞳。若糖尿病患者術(shù)前瞳孔不能得到充分散大，瞳孔直徑小于5 mm，當進行手術(shù)時容易出現(xiàn)瞳孔縮小，不利于手術(shù)的操作，并且容易導致超聲乳化頭損傷虹膜，造成虹膜出血、瞳孔變形、色素脫失等現(xiàn)象，嚴重者會出現(xiàn)晶狀體后囊膜破裂、晶狀體沉入玻璃體腔、人工晶狀體不能植入等。（3）做好連續(xù)環(huán)形撕囊。該操作由于抗拉力強，能夠使碎核以及注吸過程在囊袋內(nèi)完成，同時有利于保持人工晶狀體植入后的正常位置，減少術(shù)后炫光，并且能夠減少對虹膜刺激等，減少術(shù)后炎癥的發(fā)生，保證術(shù)眼順利愈合及視力的提高[10-12]。

在本次研究中，糖尿病代謝性白內(nèi)障合并屈光不正組與非糖尿病組在術(shù)后視力提高程度以及屈光不正的矯正情況上比較差異無統(tǒng)計學意義，而在術(shù)后并發(fā)癥上比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。糖尿病代謝性白內(nèi)障合并屈光不正組患者在白內(nèi)障術(shù)后角膜水腫發(fā)生率高于非糖尿病組，其可能原因為糖尿病代謝性白內(nèi)障合并屈光不正組患者長期房水中葡萄糖量升高以及不穩(wěn)定，進而影響角膜葡萄糖的正常代謝，最終引起角膜內(nèi)皮細胞的形態(tài)以及功能的損害[13]；另外一方面，由于術(shù)中超聲乳化的機械震蕩或者溫度升高都會影響該并發(fā)癥的發(fā)生。眼壓升高考慮為手術(shù)后一過性反應性升高，通過口服或局部滴用降眼壓藥物均能使眼壓降到正常，這與有無糖尿病并沒有密切關(guān)系[14-15]。瞳孔輕微后粘連、前房內(nèi)輕微纖維蛋白滲出考慮為術(shù)后無菌性炎癥反應，經(jīng)散瞳、抗炎、抗感染治療后均能恢復正常，考慮與有無糖尿病并沒有密切關(guān)系。

綜上所述，對于糖尿病代謝性白內(nèi)障合并屈光不正患者在術(shù)前經(jīng)過適當飲食控制以及使用降血糖藥物，使血糖控制在安全范圍內(nèi)，給予白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)是安全可行的，能夠同時治療白內(nèi)障及矯正屈光不正，提高患者眼睛視力，同時為對患者糖尿病視網(wǎng)膜病變進行診治做好準備。

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