美托洛爾緩釋片治療原發性高血壓并舒張壓性心力衰竭的療效觀察

那君

原發性高血壓（EH）是指全身動脈壓力升高，但是其病因是卻不清楚，動脈壓力升高往往是唯一顯著的臨床表現。是最普通的高血壓類型，影響到95%的高血壓患者。EH的發生往往呈現家族性的特點，且被認為是環境因素與遺傳因素相互作用的結果。血壓升高的個體往往有患心血管疾病的風險。在EH患者進行檢查時，臨床醫生考慮控制血壓，如動脈壓力感受性反射、體液調節、腎素血管緊張素系統、血管的自動調節的復雜機制。舒張壓性心力衰竭（DHF）是EH患者的常見并發癥[1]。美托洛爾是一種選擇性β1受體抑制劑，在許多心血管系統疾病如心衰竭、高血壓、心絞痛等疾病中均顯示出良好的效果。本研究旨在探討美托洛爾緩釋片治療EH并DHF患者的臨床療效，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年7月-2013年4月本院就診的126例EH合并DHF患者。患者均經過心電圖、X線、超聲心動圖檢查確認無內分泌以及全身性免疫疾病；其中男62例，女58例；年齡48～79歲，平均（63.4±12.3）歲；高血壓病程為2～15年，平均（10.2±6.2）年；NYHA心衰分級：Ⅰ級0例，Ⅱ級42例（33.3%），Ⅲ級54例（42.9%），Ⅳ級30例（23.8%）。入選標準：（1）患者年齡在18周歲以上；（2）心功能Ⅱ～Ⅲ級；（3）慢性心功能不全診斷明確，其中LVEF<50%或核素心室顯像測定LVPER<2.5和為左心功能不全，清醒靜息狀態下HR>55 次/min，未服或停服β受體阻滯劑3 d；（4）患者意識清楚，能積極配合治療。本次研究獲得醫院倫理委員會批準，且經過患者及其家屬知情的情況下進行。

1.2 治療方法 美托洛爾緩釋片，47.5 mg/片，所有患者必須經過降壓及心衰的常規治療（血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑+利尿劑+地高辛），在血流動力學穩定2周后測定各項基線值，并開始加用美托洛爾緩釋片，加用時從23.75 mg/d 起，視心功能情況l～2周遞增一次劑量，達到47.5 mg/d后，l個月遞增一次，每次增加23.75 mg/d。根據每個患者的臨床表現和耐受情況，用至其自身的最大耐受劑量，在美托洛爾緩釋片達到最大耐受劑量之前，每兩周隨訪一次，之后，每個月隨訪一次[2]。

1.3 觀察指標 觀察治療前后患者的血壓、心率、VEGF和hs-CRP的變化；觀察心臟結構、左室功能參數變化及心功能分級的變化情況。

1.4 統計學處理 應用SPSS 13.0軟件學軟件對數據進行處理，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后心臟結構及左室功能參數變化 治療后，LVEDD、LVESD以及NT-proBNP顯著減小，二尖瓣返流現象顯著減輕，LVEF、LVPFR顯著增加，且與治療前比較差異均具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 治療前后收縮壓、舒張壓、VEGF及hs-CRP等變化治療后，患者收縮壓、舒張壓、脈壓和心率以及VEGF和hs-CRP均顯著降低，差異均具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 治療前后患者NYHA心功能分級變化 治療后，患者NYHA心衰分級：Ⅰ級51例（40.5%），Ⅱ級61例（48.4%），Ⅲ級8例（6.3%），Ⅳ級6例（4.8%）。治療前后心功能比較差異具有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表1 治療前后心臟結構及左室功能參數變化（±s）

表1 治療前后心臟結構及左室功能參數變化（±s）

*與治療前比較，P<0.05

時間 LVEDD（mm） LVESD（mm） 二尖瓣返流（0～3級） LVEF（%） LVPFR NT-proBNP（ng/L）治療前（n=126） 68.3±10.9 58.2±9.6 1.50±0.98 32.2±8.6 1.55±0.7 1156.5±337.9治療后（n=126） 62.3±9.8* 49.7±8.9* 1.03±0.85* 46.2±12.9* 2.59±0.9* 389.7±156.8*

表2 治療前后收縮壓、舒張壓、VEGF及hs-CRP等變化（±s）

表2 治療前后收縮壓、舒張壓、VEGF及hs-CRP等變化（±s）

*與治療前比較，P<0.05

時間 收縮壓（mm Hg） 舒張壓（mm Hg） 心率（次/min） VEGF（pg/mL） hs-CRP（mg/L）治療前（n=126） 166.4±26.9 106.9±17.6 80±14 151.2±28.6 1.2±0.7治療后（n=126） 136.3±19.3* 97.7±10.9* 66±9* 124.2±22.9* 0.7±0.6*

表3 治療前后患者NYHA心功能分級變化 例（%）

3 討論

原發性高血壓（EH）是沒有明確病因的高血壓，是最常見的高血壓類型，約影響95%的高血壓患者。其發病具有家族性，受環境因素和遺傳因素共同影響。其盛行率隨著年齡增加而增大，年輕時血壓相對高者將來患該病的可能性相對較大。EH已經成為最為復雜的幾種疾病之一，高血壓的病因在不同個體之間可能存在很大差異。研究表明，ATG堿基的重復次數增加了血壓，從而更易患該病。動物實驗研究與人體臨床研究共同證明，EH受遺傳因素的影響非常大。傳統上認為EH沒有明確的致病機理，但是這也并不完全正確，因為目前對于引起高血壓的基因的相關調節信息和數據很少，例如何種基因的突變、表達增加或下降能調節高血壓的發生，這些遺傳學上的研究尚不足夠。能引起血壓增加的因素包括肥胖、胰島素抵抗、高酒精攝入、高鹽的攝入（鹽敏感的患者）、高齡、久坐的生活方式、壓力、低鉀攝取和低鈣攝取。目前，對于EH的病理學機制的了解和治療均有了重大的進展，但EH仍然是心血管疾病的重要危險因素。在全球范圍內，高血壓增加幾百萬患者合并心血管疾病的風險，證據表明，情況正變得越來越嚴重。心力衰竭是心臟泵血能力的不足，從而不能滿足身體組織的需要，是EH致命的并發癥之一。隨著從心臟泵出血量的減少，器官和其他組織沒有收到足夠的氧氣和營養物質，失去了正常工作了能力。

心力衰竭通常為各種心臟病的終末階段，心臟因內外因素干擾而受到損傷后，細胞因子以及神經內分泌因子長期不斷的刺激心肌細胞使其發生重構，造成心肌損害、血流動力學異常，致使心室的結構與功能發生變化，影響了心室射血/充盈功能，導致患者心功能低下[3]。文獻報道腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）激活是造成心力衰竭惡性循環的重要病因，血管緊張素轉換酶抑制劑可抑制RAAS的激活和緩激肽的降解，使心室重塑得到緩解，對心肌肥厚也有一定的抑制甚至逆轉作用，可降低冠狀動脈血管的阻力以及心室壁張力，能夠改善心肌缺血缺氧狀況，使冠脈血流增加，有助改善心功能[4]。

關于EH的發病機制，目前主流的主要是以下幾條：（1）血管內皮功能紊亂導致高血壓，包括內皮依賴性血管舒張因子/收縮因子系統紊亂、NO/NO合成酶系統紊亂；（2）腎素、血管緊張素、醛固酮系統失衡；（3）交感神經系統的激活；（4）血管平滑肌細胞在各種因素刺激下增殖導致高血壓發生；（5）炎性反應與高血壓的發生、發展有關[5]。由于EH的發病機制異常復雜，且在不同人群的人種存在異質性，因此，對于其發病機制的研究一直都在不斷努力之中，隨著研究工作的深入進行，對于EH的發病分子機理的了解必將越來越多，為EH最終治療提供治療靶點。美托洛爾作為β受體阻滯劑具有對抗自主神經系統和腎素-血管緊張素-醛固酮系統的生物學效應研究表明，作為心衰治療一線藥物的β受體阻滯劑可降低猝死率和死亡率[6]。美托洛爾用于多種心血管疾病的治療，包括：高血壓、心絞痛、急性心肌梗死、室上性心動過速、室性心動過速、充血性心臟衰竭和預防偏頭痛。根據國內外相關研究報道，美托洛爾在上述疾病的治療中取得了理想的效果。

本次研究旨在探討美托洛爾緩釋片治療EH并DHF患者的臨床療效。根據監測的數據進行統計學分析，治療前與治療后12個月相比，LVEDD、LVESD、NT-proBNP顯著減小，二尖瓣返流現象顯著減輕，LVEF、LVPFR顯著增加，這說明美托洛爾緩釋片的治療能提高患者生活質量，減輕或逆轉心臟重構[7]，降低了EH合并DHF患者的病死率。收縮壓、舒張壓、脈壓和心率以及VEGF和hs-CRP均顯著降低，且心臟功能分級明顯提高。提示美托洛爾緩釋片治療對患者心功能的改善起到明顯的作用。說明美托洛爾緩釋片在降低收縮壓、舒張壓及脈壓尤其是脈壓的同時，可以減少動脈血管的牽拉[8]，減緩彈力纖維的退行性變及斷裂，改善內皮功能障礙同時穩定斑塊[9-10]。

綜上所述，美托洛爾緩釋片治療EH并DHF患者，能顯著改善患者的心臟功能，治療效果顯著，值得在臨床上進一步推廣。同時為EH合并DHF患者的治療及預防心腦血管等方面的并發癥提供了新的治療思路，并積累了臨床經驗和試驗數據。

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