排糞造影結合鋇灌腸檢查在便秘患者中的應用

施付強 袁冠芳 許宜選

排糞造影是指利用造影劑模擬糞便，在患者排糞時對直腸肛門部進行動靜態的觀察，以達到診斷目的一種檢查方法，它能顯示直腸及肛管的器質性和功能性異常，是功能性出口梗阻的重要檢查手段之一[1]。對于出口梗阻性便秘具有獨特的診斷價值，優于普通灌腸和內窺鏡檢查[2]。由于便秘通常是由出口梗阻和結腸無力引起的[3]，且兩者常常伴發，所以在做便秘患者影像學檢查時本院把排糞造影和鋇灌腸檢查相結合，全面觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2005-2013年72例排便障礙患者，男6例，女66例，年齡30～85歲，病程1個月～40年。主要臨床表現：便秘、排便困難、排便不盡、疼痛、肛門部墜脹不適等癥狀。排糞造影示69例有異常X線征象，3例X線未見明顯異常。檢查設備為東芝數字胃腸機。

1.2 方法 術前準備：造影前清潔腸道。檢查時常規準備，將Ⅰ型硫酸鋇+Ⅱ型混懸硫酸鋇調制的硫酸鋇懸液約1200 mL注入直結腸內。先在診斷床上透視下觀察整個腸道情況，如有可疑病變，即攝片留下圖像，立位時再觀察一下橫結腸的位置變化。然后令患者側坐于坐便器上進行排鋇動態觀察，同時攝靜態相、力排相、黏膜相、提肛相，力排時以3幀/s的采集速度攝取圖像。攝片范圍要包括骶尾骨、恥骨聯合，坐骨結節、肛門，以利于劃線測量。排糞造影完成后再觀察一下整個結腸黏膜相，如發現異常，加攝圖像。

1.3 測量 測量工具選擇普通圓規及約10 cm半圓量角器各一個。測量項目：（1）肛直角：是指近似于直腸軸線與肛管軸線的夾角，測量時量角器零度線平行對準肛管直線，與近似直腸軸線平行對應的一條角度線所形成的夾角即為肛直角的角度值。正常值為靜息（101.9±16.4）°，力排（120.2±16.7）°[4]。（2）肛上距：是肛管、直腸結合部中點至恥尾線的垂直距離（恥骨聯合下緣至尾骨尖的連線即為恥尾線）。肛上距≤31 mm，經產婦≤35 mm為正常值[5]。（3）腸恥距：為充盈鋇劑的乙狀結腸及小腸最下緣與恥尾線的垂直距離。測量時用量角器零度線一側與恥尾線平行對齊，用圓規跨點小腸或乙狀結腸最低點至恥尾線之間的距離，然后與參照標尺得出數值。最低點位于恥尾線以上為負值，為正常情況。最低點位于恥尾線以下為正值，即可診斷為小腸疝、乙狀結腸疝及內臟下垂[5]。（4）直腸前突深度：為直腸前突頂端至開口上下緣連線的垂直距離。（5）骶直距：為充盈鋇劑的直腸后緣至骶骨前緣的水平距離，分別測骶2、3、4、骶尾關節及尾骨尖5個水平距離。（6）恥骨直腸肌壓跡：靜態相時，恥骨直腸肌呈收縮狀態，形成一壓跡，力排相恥骨直腸肌松弛，壓跡變淺或消失。

2 結果

本組72病例中，69例發現有異常，占94.52%。直腸黏膜脫垂、內套疊63例，在69例異常者中占比為91.30%。直腸前突32例，占46.37%。直腸前突合并直腸黏膜脫垂、內套疊30例，占43.47%。前突合并會陰下降18例，占26.08%。恥骨直腸肌綜合征2例，占2.89%。盆底痙攣綜合征5例，占7.24%。乙狀結腸疝1例，占1.44%。乙狀結腸冗長4例，占57.97%。內臟下垂11例（其中橫結腸下垂2例），占15.94%。多種異常合并50例，占72.46%。

3 討論

3.1 排糞造影結合鋇灌腸檢查的可行性 首先，排糞造影檢查和鋇灌腸都是利用鋇劑作為造影劑，一般來說，鋇灌腸檢查常規利用稀鋇，而排糞造影利用鋇糊檢查，但在工作中，筆者發現鋇糊和稀鋇混合使用（Ⅰ型硫酸鋇+Ⅱ型混懸硫酸鋇）可使兩種檢查兼顧一起進行，也有學者報道鋇液和鋇糊結合法排糞造影能很好的保留單純鋇液和鋇糊法的優點，避免了各自的不足[6]，證實了此種檢查的可行性。其次，由于引起便秘的原因復雜，出口梗阻和結腸無力是引起便秘的主要原因[7]。除了肛門直腸引起的功能性出口梗阻外，結腸的無力也是重要原因，其中橫結腸的下垂就是導致頑固性便秘的重要病因之一[8]。另外，乙狀結腸冗長、乙狀結腸疝也是排便障礙的常見病因[9]。所以排糞造影結合鋇灌腸檢查也理應作為便秘患者的常規檢查。

功能性出口梗阻性便秘是指由于直腸內外的多種原因引起直腸平滑肌遲緩或痙攣，直腸黏膜感受器敏感性降低、直腸反射遲鈍，或排便時直腸黏膜脫垂、套疊、前壁疝入陰道、肛直角不張反小、會陰下降或直腸周圍臟器壓迫等造成糞便排出受阻、滯留直腸等引起的一系列排便障礙。出口梗阻性便秘病因包括直腸前突、直腸黏膜內脫垂、恥骨直腸肌痙攣肥厚綜合征、盆底肌痙攣綜合征、肛門內括約肌失弛緩癥、會陰下降綜合征等病變[10]。本組72例，在透視下觀察排便全過程，同時攝取靜態相、力排相、黏膜相及提肛相，力排時以3幀/s的采集速度攝取圖像可最大程度顯示直腸肛管的形態改變。靜態相可以顯示直腸前突及突出的程度，黏膜相能較好的顯示直腸黏膜脫垂、內套疊，力排相及提肛相主要觀察直腸肛管的具體活動變化，通過靜態相和力排相的對比觀察可以了解恥骨直腸肌及盆底肌群的功能狀態，通過動態觀察可以發現直腸前突的最大程度和會陰下降情況。

3.2 功能性便秘的常見病因影像分析 一般認為，功能性便秘常見原因是直腸肛管的出口梗阻和結腸無力，兩者可合并存在[11]。具體病因主要有直腸前突、直腸黏膜脫垂、黏膜內套疊、會陰下降綜合征、盆底肌痙攣綜合征、恥骨直腸肌肥厚綜合征、橫結腸下垂、乙狀結腸冗長、乙狀結腸下垂、乙狀結腸疝，常見多種病因并發。

3.2.1 直腸前突 是指末端直腸前壁向前方突出，也稱直腸前膨出，實際是直腸前壁和陰道后壁的疝，是導致出口梗阻性便秘的常見病因之一。直腸前突分3度：輕度突出，也稱Ⅰ度突出，直腸前壁向前方突出0.5～1.5 cm；中度突出，也稱Ⅱ度突出，直腸前壁向前方突出1.6～3.0 cm；重度突出，也稱Ⅲ度突出，直腸前壁向前方突出3.1 cm以上[12]。直腸前突以女性居多，尤其中老年婦女多見。典型影像學表現為“鵝征”（圖1）[13-14]，即將力排相豎立：前突部分為鵝頭，肛管為鵝嘴，痙攣變細的直腸遠端為鵝頸，直腸近端和乙狀結腸為鵝身尾。由于女性直腸前壁只有直腸陰道隔支撐，男性直腸前壁與尿道和前列腺等相鄰，其支撐較女性強，故女性比男性較易發生直腸前突。直腸前突是最常引起出口梗阻型便秘的病變之一[15]，由于糞便積聚于呈囊袋樣突出的直腸下端造成排便不盡和下墜感。本組72例病例中，女66例，男6例，6例男性患者均未見直腸前突，直腸前突可同時合并直腸黏膜脫垂、內套疊，恥骨直腸肌痙攣綜合征、會陰下降等。在診斷直腸前突時必須注意動靜態結合比較，注意開口大小、深度的變化及有無造影劑殘留。有人認為直腸前突具有病理意義需具備開口小、縱深、排便終末滯留的三大特征[16]。筆者也觀察到有患者即使直腸前突大于

3.1 cm也沒有發生鋇劑殘留，筆者認為這可能與諸多原因有關，比如個體差異、鋇劑的黏稠度、體位等等。

圖1 鵝頭征

3.2.4 盆底痙攣綜合征 為綜合性盆底肌群功能性疾病，是指用力排便時盆底肌呈持續性收縮而不松弛的功能性疾病，是由于肛門外括約肌、恥骨直腸肌在排便過程中反常收縮，導致直腸排空障礙（圖3），是一種常見的出口梗阻型便秘的原因[19]。力排時肛直角不增大或變小，可合并直腸前突。

3.2.2 直腸黏膜脫垂、內套疊 直腸黏膜脫垂指增粗松弛的直腸黏膜脫垂向下伸于肛管上部，此病病因尚不明確，可能與全身結締組織退行性變導致盆底支持結構松弛及不良排便習慣有關。內套疊是在黏膜脫垂的基礎上，于直腸遠端或肛管內形成環狀套疊。直腸黏膜脫垂和內套疊常同時存在，在X線上有時兩者難以區分。直腸黏膜脫垂、內套疊在臨床肛門指檢或內鏡檢查時脫垂黏膜已復位，所以臨床診斷較困難，通過病史和直腸指診僅能發現30%～40%的直腸黏膜脫垂、內套疊[17]。排便時因腹內壓增加，脫垂黏膜在排糞造影時很容易顯示，所以動態排糞造影檢查是目前最好的診斷方法[16]。

3.2.3 會陰下降 多發生于經產的中老年婦女，發病機理是由于盆底肌肉松弛所致，因此作為單獨病變并不存在，多合并乙狀結腸或小腸下垂、直腸前突、直腸黏膜脫垂或內套疊等[18]。正常時肛管上方不低于恥尾線以下2.5～3.0 cm，經產婦不低于3.5 cm，此距離增大即可診斷為會陰下降（圖2）[4]。

圖2 直腸黏膜脫垂、內套疊合并會陰下降

圖3 盆底肌痙攣綜合征

3.2.5 恥骨直腸肌綜合征 有人認為恥骨直腸肌綜合征也稱盆底痙攣綜合征[20]。筆者認為盆底痙攣綜合征包括盆底整個肌群發生的痙攣收縮，恥骨直腸肌綜合征應屬于盆底痙攣綜合征的范疇。由于恥骨直腸肌增厚及肌纖維變性，排便時恥骨直腸肌收縮，甚至持續性痙攣，主要表現恥骨直腸肌痙攣性變厚，造成肛直角在90度左右，肛管狹長[21]。典型表現為直腸后緣遠端出現“擱架征”（直腸遠端后壁似被平板擱壓形成向后延伸的陡峻平直壓跡）[4]，鋇劑排出較少。

3.2.6 內臟下垂 排糞造影檢查發現的內臟下垂指盆腔內小腸、乙狀結腸的下緣低于恥尾線以下，橫結腸位置下降至盆腔即為下垂。由于橫結腸下垂無力、乙狀結腸冗長、下垂造成食物殘渣在結腸內停留時間過長，水分被吸收，糞便干結，在結腸內推進困難，另外由于食物殘渣中的纖維素被細菌分解，纖維素對腸壁刺激減弱，使腸蠕動更加緩慢，造成結腸慢運輸，形成惡性循環。因為結腸因素造成的功能性便秘越來越引起重視，尤其橫結腸的下垂，以往常規排糞造影常被漏診，這也可能是以往影響臨床治療效果的原因之一。有學者專門研究了結腸脾曲綜合征造成的頑固性便秘，必須滿足以下條件才可診斷結腸脾曲綜合征[8]：結腸肝脾曲最高點落差為一個半椎體以上約≥5 cm；結腸脾曲夾角在正側位片上均≤45°；橫結腸冗長且下垂于盆腔內；右半結腸擴張且力排后鋇劑排除遲緩。筆者對照了本組2例橫結腸下垂病例均達不到結腸脾曲綜合征診斷標準，筆者認為不管結腸脾曲綜合征的診斷標準如何，橫結腸下垂都應作為獨立診斷提供給臨床。排糞造影檢查加鋇灌腸檢查使得結腸病因檢出率得到提高，而結腸鏡對于橫結腸下垂、乙狀結腸冗長下垂的診斷無能為力，排糞造影加鋇灌腸檢查給臨床科室提供了更全面的診斷。

3.2.7 腸疝 是指力排時小腸和或乙狀結腸疝入異常加深的子宮直腸凹或膀胱直腸凹內，壓迫直腸前壁或肛管上緣，致使直腸前壁封閉了肛管上緣，阻礙了糞便的排出，造成出口梗阻，形成滑動性疝，有疝囊，疝內容物也可將直腸擠壓至骶骨表面，使得糞便受阻于直腸、乙狀結腸交界處以上，而不能排出[22]。在靜態或提肛時逐漸恢復正常形態，以乙狀結腸疝多見，且多伴有乙狀結腸冗長。腸疝的形成原因：（1）各種原因所致盆底組織松弛，如高齡、多產、肥胖、男性前列腺肥大、手術因素等等。（2）乙狀結腸冗長迂曲、橫結腸下垂、腸系膜松弛。（3）腹內壓增加，引起腹內壓增加的常見因素有習慣性便秘、妊娠分娩及慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫等[22]。

3.2.8 多種異常合并存在 一個患者常同時出現多個異常X線表現，因為針對不同病因臨床治療方法不同，所以排糞造影結合鋇灌腸檢查的重要意義在于不僅能發現功能性出口梗阻的原因，還能發現有否合并癥的存在。通過排糞造影結合鋇灌腸檢查發現直腸前突、直腸黏膜脫垂、內套疊及會陰下降、乙狀結腸冗長、橫結腸下垂臨床較為常見。

總之，排糞造影結合鋇灌腸檢查不但能明確出口梗阻引起的便秘原因，還能明確結腸有無異常，為臨床治療提供了全面可靠的客觀依據，對便秘患者的診斷具有重要價值。

[1]盧任華，劉崎，章韻，等.排糞造影的臨床應用[J].中華放射學雜志，1990，24（3）：173-174.

[2]王金周，焦俊，熊建國，等.排糞造影的臨床應用[J].中國實用醫刊，2009，6（36）：93-94.

[3]焦旅忠，索春玲，王溪，等.鋇灌腸與排糞造影對功能性便秘的X線診斷[J].上海醫學影像，2007，16（1）：51-51.

[4]何憲國，樊新云，劉向東.排糞造影在出口梗阻型便秘中的X線測量與診斷[J].中國臨床醫學影像雜志，2011，22（3）：181-183.

[5]尚克中，陳九如.胃腸道造影原理與診斷[M].上海：上海科學技術文獻出版社，1995：337-353.

[6]何家維，白光輝，嚴志漢，等.鋇液和鋇糊結合法排糞造影[J].中國中西醫結合外科雜志，2007，13（4）：341-344.

[7]尹修芳，唐孝文，胡蜀豫，等.結腸運輸試驗與排糞造影檢查對臨床便秘的診斷價值[J].中國醫學創新，2010，7（27）：181-182.

[8]謝禹昌，李冠武，陳義磊.結腸脾曲綜合癥的影像診斷[J].上海醫學影像，2011，20（1）：27-28.

[9]利娜，王虹，石惠君，等.排糞造影對盆底疝的診斷價值分析[J].醫學理論與實踐，2012，25（9）：1096.

[10]趙寶明，張書信.大腸肛門病學[M].上海：第二軍醫大學出版社，1999：617-640.

[11]潘國宗，曹世植.現代胃腸病學[M].北京：北京科學出版社，1994：1352.

[12]Shorvon P J.Defecography in normal volunteers：results and inplications[J].Gut，1989，30（1）：1737.

[13]Sciaudone G，Di Stazio C，Guadagni L.Rectal diverticulum：a new complication of STARR procedure for obstructed defecation[J].Tech Coloproctol，2008，1（12）：61-63.

[14]Torres C，Khaikin M，Bracho J.Solitary rectal ulcer syndrome：clinical findings，surgical treatment，and outcomes[J].Int J Colorectal Dis，2007，22（11）：1389-1393.

[15]崔勇，王濱，邵廣瑞，等.磁共振排糞造影在出口梗阻型便秘中的應用價值[J].實用放射學雜志，2010，26（12）：1760-1763.

[16]王春光，郝宗愛，黃林，等.直腸排糞造影的操作改進與診斷體會[J].中國醫藥指南，2010，8（28）：117-118.

[17]李冠武，顧強，謝禹昌，等.直腸內脫垂病人直腸形態研究及臨床意義[J].實用放射學雜志，2010，26（4）：526-528.

[18]趙金勇，韓雪.會陰下降X線診斷及其與便秘的關系[J].胃腸病學和肝病學雜志，2012，21（1）：74-75.

[19]金少純，吳達軍，羅超，等.成人盆底痙攣綜合征患者直腸肛管壓力的改變及綜合醫院焦慮/抑郁情緒測定評分的分析[J].醫學臨床研究，2011，28（3）：500-502.

[20]張瑞芳，馬富明.恥骨直腸肌綜合癥的治療方法的探討[J].內蒙古中醫藥，2012，31（5）：107-109.

[21]劉寶華，莫平，童衛東，等.盆底痙攣綜合征和恥骨直腸肌綜合征，便秘的診斷和治療[M].北京：北京軍事醫學科學出版社，2002，6（1）：108-128.

[22]楊向東，龔文敬，藍海波，等.盆底疝與肛門墜脹[J].中華胃腸外科雜志，2012，15（12）：1315-1317.