多層螺旋CT對十二指腸憩室的診斷價值

劉克平 劉文軍 張宗權

十二指腸憩室（duodenal diverticula，DD）在我國占消化道憩室的首位，人群中發生率為1%～15%，而尸檢發生率則達到22%[1-2]。十二指腸憩室老年人多發，早期多無癥狀，發生于十二指腸乳頭或膽總管開口旁的憩室可出現上腹部不適、腹痛等，少數因輕度黃疸就診。十二指腸憩室常在腹部螺旋CT檢查、上消化道鋇餐、胃十二指腸鏡或ERCP檢查時偶然發現。本文回顧性分析26例（28個）十二指腸憩室的影像表現，探討多層螺旋CT對十二指腸憩室的診斷價值以及與膽胰疾病的關系，提高對十二指腸憩室的正確診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2011-2013年經上消化道鋇餐、胃十二指腸鏡或ERCP檢查證實的十二指腸憩室患者26例（28個），其中男15例，女11例，年齡35～76歲，中位數年齡57.6歲，50～60歲15例。臨床表現為上腹疼痛不適10例，伴黃疸2例，其余14例為因其他疾病就診進行腹部CT掃描偶然發現；病程2 d～10多年不等。

1.2 設備與方法 使用GE64排螺旋CT機（Light speed VCT）及西門子16排螺旋CT機（Emotion 16）。患者仰臥，掃描范圍中上腹，自膈頂至雙腎下極，掃描條件：110～120 kV，150～300 mA，準直0.625 mm，螺距1～1.5，轉速0.6 s/r，容積掃描，軟組織算法。使用本機后處理工作站進行重組，重組層厚及間隔1～5 mm，常規5 mm軸位圖像及多平面重組（MPR）的冠狀、矢狀截面重組圖像，病變區選取1～2 mm薄層重組和任意截面。8例為平掃，18例為平掃加對比增強掃描。患者檢查前空腹，掃描前口服清水或1%泛影葡胺500～800 mL充盈胃腸道，增強掃描采用濃度為30 g/100 mL的非離子型碘對比劑，使用高壓注射器，注射速率3 mL/s，注射量為2 mL/kg體重。

2 結果

2.1 CT影像表現 26例患者中有2例同時發生2個憩室，均經上消化道鋇餐、胃十二指腸鏡或ERCP檢查證實。CT表現為十二指腸壁外緊貼腸壁的圓形、橢圓形囊袋狀影，行軸位、冠狀及矢狀位多平面重建圖像，結合局部薄層圖像均能清楚顯示其大小、形態及解剖部位。位于十二指腸降段22個，其中位于十二指腸內側壁與胰頭間17個，胰頭后方3個，十二指腸前方胰頭外側2個；位于十二指腸水平段4個；升部2個。直徑1.0～5.0 cm者24個，大于5.0 cm者2個，小于1.0 cm者2個。囊內氣-液平（圖1）或氣液-食物混雜密度影25個（圖2），囊內僅為氣體密度影2個（圖3），僅為液性密度影1個。口服1%泛影葡胺11列，造影劑進入憩室10例（圖1）。18例行增強掃描憩室壁有不同程度強化，囊內容物無強化，不同期相部分憩室形態、大小有輕度變化；合并炎癥者壁增厚模糊、強化明顯，周圍脂肪層密度增高、模糊。十二指腸乳頭旁憩室17個，較大者膽總管遠端受壓，膽總管有不同程度擴張，最寬者直徑1.7 cm。

2.2 合并膽胰疾病表現 CT顯示單純膽囊結石3例（圖3），單純膽總管結石1例，膽囊及膽總管均有結石2例；急性膽囊炎3例；胰腺炎2例；合并肝硬化或腫瘤患者3例。

圖1 患者腹部CT平掃

圖2 患者腹部CT平掃

圖3 患者腹部CT增強

3 討論

3.1 十二指腸憩室好發部位及機理 十二指腸憩室是由部分腸壁向外擴張形成的局限性突起[3]，局部腸壁薄弱和腸腔內壓力增高是本病發生的主要原因[3-4]。十二指腸憩室以中老年居多，青少年少見，隨年齡增長而增多，本組病例中位數年齡57.6歲。這與老年人腸壁平滑肌張力降低有關。文獻報道，約60%～70%發生于十二指腸降段內側壁，本組有20個，發生率71.4%（20/28），其中發生于十二指腸乳頭周圍2.5 cm范圍內最常見，稱之為十二指腸乳頭旁憩室（juxtapapillary diverticulum，JPD），本組該部位憩室17個，占60.7%，這可能與以下因素有關：（1）十二指腸乳頭周圍是膽胰管及其血管等多管道匯集穿過之處，缺乏結締組織支持，腸壁肌層發育相對薄弱，成為憩室好發的解剖學基礎，因此有人認為十二指腸憩室屬于先天性疾病；（2）十二指腸乳頭突出于腸壁，與腸壁有一定夾角，腸管的機械性蠕動使向前推進的食物團或氣體對夾角部位壓力加大，加之Oddi氏括約肌的不斷收縮牽拉，導致腸壁局限性向外突出，促進了憩室的形成[5]；（3）胃內食物團或氣體下行最先沖擊十二指腸降段，其所受的機械性沖擊強度遠遠高于小腸其他部位；（4）與迷走神經的退化，局部神經調節功能紊亂，也有很大的相關性[6]。因此十二指腸乳頭周圍肌層先天發育薄弱，加上食物團的機械刺激，腸內壓增加，以及隨年齡增長平滑肌張力減弱、迷走神經退化等后天因素的綜合作用，使十二指腸降段乳頭周圍成為憩室的好發部位。

3.2 十二指腸憩室臨床癥狀及并發癥 十二指腸憩室是否出現臨床癥狀與憩室的大小、發生部位、開口大小、有無并發癥以及憩室與周圍臟器的關系密切相關，大多數憩室患者無癥狀，若開口較小、食物潴留，合并炎癥、潰瘍或出血時可引起上腹部不適、疼痛，惡心、嘔吐、反酸，黑便等癥狀。當憩室較大，特別是十二指腸乳頭旁憩室，壓迫膽總管及胰管遠端導致膽汁、胰液排泄不暢，加之憩室本身對所屬腸段的牽拉刺激可引起腸壁感覺神經末梢釋放抑制胃腸運動的神經遞質，并能抑制胰膽管收縮，從而引起膽汁及胰液緩流淤積，繼發胰膽管炎、膽管或膽囊結石、胰腺炎及黃疸等而出現膽胰疾病的相應癥狀[7]。這種由十二指腸憩室引起的膽、胰疾病稱為十二指腸乳頭旁憩室綜合征，又稱為Lemmel綜合征。

3.3 十二指腸憩室多層螺旋CT表現及鑒別診斷 十二指腸憩室在多層螺旋CT上表現為十二指腸壁外大小不等的圓形、橢圓形囊袋狀影，少數形態不規則。絕大多數位于十二指腸環內，以降段內側壁與胰頭之間居多，本組有2例位于十二指腸前方胰頭外側。憩室密度根據內容物不同有多種表現，只含氣體或液體時呈含氣或含液囊袋影，當同時含有氣體和液體時可見含氣-液平的囊袋影，若其內混有食物，則呈氣液-食物混雜密度影，若主要為氣體和食物殘渣混雜可表現為篩板狀或網織狀囊袋影，口服陽性造影劑的患者大多數可見高密度造影劑進入囊內。增強掃描大部分憩室壁強化，與十二指腸壁強化一致，部分憩室平掃不能顯示囊壁，增強也未發現強化，可能與囊壁十分薄弱有關[8]。憩室內容物無強化，不同期相部分憩室形態、大小可有變化。合并炎癥者囊壁增厚、強化明顯，邊緣模糊，周圍脂肪層密度增高、模糊。同時可發現合并的膽胰疾病表現，如膽胰管擴張，膽管結石、膽囊結石，急、慢性胰腺炎等，可能與憩室影響Oddi氏括約肌的收縮功能，造成十二指腸膽道返流或膽汁淤積、并膽道感染有關[9]。國內梁健等[10]的研究顯示：十二指腸憩室患者膽石癥和胰腺炎的發病率分別為30.4%和6.5%，本組病例分別為23.1%和7.7%。十二指腸憩室同時也是膽道結石復發的高危因素。李偉強[11]的報道發現，憩室越大、離乳頭開口越近，膽胰疾病的發生率越高。十二指腸憩室充滿食物殘渣呈等密度或混雜密度時，需與胰頭占位鑒別，增強掃描胰頭占位可見強化腫塊，而憩室壁強化，內容物不強化。當憩室含氣或氣液平時，需和十二指腸潰瘍穿孔或外傷導致腹膜后段破裂所致腹膜后局限性積氣鑒別，根據典型的臨床病史和癥狀容易鑒別。當憩室較小含少量氣體或陽性造影劑時還需與膽總管積氣或結石鑒別。

上消化道鋇餐是發現和診斷本病較常用的檢查方法，表現為突出于腸壁外的圓形、橢圓形囊袋狀龕影（圖2C），有時可見正常黏膜皺襞伸入，根據造影劑的充盈量和體位不同，憩室可表現不同形態，隨著腸管蠕動及造影劑的排空，憩室大小、形態可發生變化，憩室可潴留內容物，當食物殘渣較多時，造影劑不能進入，可引起漏診。內窺鏡可以直接觀察憩室的形態和特點，并明確是否合并炎癥、潰瘍等，但因其檢查比較痛苦，不能為大多數患者所接受，不作為臨床檢查的主要手段。CT也并非診斷十二指腸憩室的主要方法，但如果CT檢查前口服陰性或陽性造影劑充分充盈腸道，結合多平面重建及薄層圖像以及增強掃描可提高憩室發現率及診斷準確性，并且在發現憩室的同時可進一步觀察是否存在膽胰并發癥，這是上消化道鋇餐和內鏡檢查所不具有的優勢，所以多層螺旋CT在診斷十二指腸憩室及發現膽胰并發癥方面，具有一定的臨床應用價值，應提高對十二指腸憩室CT表現的認識。

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