單、雙側PVP對治療骨質疏松性椎體骨折的優越性探討

張興 官安紅 侯善振 顧邦林 孫宗進

隨著老齡社會的來臨，因骨質疏松造成的脆性骨折越來越成為威脅老年健康和生活質量的不和諧因素，其中以胸腰椎的壓縮性骨折為首要。應用經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF），以其創傷小、疼痛緩解明顯、能迅速改善患者生活質量等優勢而被廣大醫生、患者接受[1]。但在經單側椎弓根還是經雙側椎弓根途徑穿刺注入骨水泥哪種方法更具優越性問題上，目前仍無統一標準。本文選取2012年3月-2013年8月本院收治的53例（62椎體）患者，分別經單側和雙側椎弓根途徑行PVP，隨訪1年后，均取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年3月-2013年8月本院收治的53例（62椎體）骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折患者，其中男25例，女28例；年齡60～83歲，平均（70±0.27）歲。臨床主要表現為腰背部疼痛（翻身、起床、彎腰時加重）、肋間痛，不能久站、久坐等，致傷原因為輕度外傷、體力勞動、扭閃傷等。骨折部位為T62椎，T82椎，T105椎，T117椎，T1215椎，L117椎，L26椎，L34椎，L43椎，L51椎。按照隨機數字表法將所有患者分為單側組28例和雙側組25例，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法 患者取俯臥位，C型臂X線機透視下確定病椎并標記。以病錐為中心，常規消毒，鋪無菌單，0.5%的利多卡因逐層浸潤麻醉至椎板。

1.2.1 單側組 進針點位于椎弓根外上象限外側緣處，穿刺針與矢狀面成10°～15°角（在安全范圍內，角度越大越好），與壓縮椎體的終板平行插入，穿刺過程中利用側位透視確保穿刺針位于椎弓根內。當穿刺針在正位透視上達到或越過椎體中線、側位達椎體前1/3處時停止穿刺，建立骨水泥填充通道。

1.2.2 雙側組 進針點的選取與進針角度同單側組，但不追求進針點極度片外，也不追求進針角度越大越好。將骨水泥調和至合適黏稠度，透視下緩慢向椎體內注入骨水泥。

單側組注入骨水泥時，骨水泥要較雙側組稀薄，這樣有利于骨水泥的彌散。同時注意針管內的壓力，不要用力過猛，緩慢勻速注入，防止因壓力過大發生骨水泥滲漏，當注入一定量后，將通道導管退出少許，再次進行骨水泥填充，這樣可保證骨水泥填充均勻，彌散良好。如果發生骨水泥滲漏，立即停止注射。每個椎體骨水泥注入量為3～7 mL。在骨水泥完全凝固前，透視下將注射針管與通道一并緩慢拔出，防止骨水泥塊進入椎弓根或帶入軟組織內。無菌敷料覆蓋針孔。術后心電監護，觀察生命體征，臥床1 d后下床行走。術后3 d常規行X線片檢查，見圖1～2。

圖1 單側PVP X線片

圖2 雙側PVP X線片

1.3 統計學處理 采用PEMS 3.1軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

在53例（62椎體）骨質疏松患者中，有5個椎體發生不同程度骨水泥滲漏，3例在術中發生嘔吐現象，術后給予對癥治療后均得到恢復。2例術后1～3個月發生臨近椎體骨折。全部患者均未發生神經損傷及肺栓塞并發癥。兩組的VAS改善率、椎骨高度恢復及骨水泥在椎體內彌散程度比較差異均無統計學意義（P>0.05），而單側組的手術時間明顯短于雙側組，術中X線透視次數、骨水泥用量均明顯少于雙側組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組觀察指標的比較（±s）

表1 兩組觀察指標的比較（±s）

*與雙側組比較，P<0.05

組別 手術時間（min） 術中X線透視次數（次） 骨水泥用量（mL） VAS改善率（%） 椎體高度恢復（mm）單側組（n=28） 27±5.23* 10±3.7* 3.6±0.85* 70.35±12.46 2.2±0.37雙側組（n=25） 42±6.87 19±5.3 6.0±1.03 71.46±10.85 2.3±0.49

3 討論

骨質疏松（osteoporosis，OP）是一種以低骨量和骨組織微結構破壞為特征，導致骨質脆性增加和易于骨折的全身性骨代謝性疾病。隨著老齡社會的到來，該病呈逐年增高趨勢，但其所造成的骨折、骨痛常常成為困擾老年患者的根本因素。PVP自2002年以來開始應用于國內臨床，作為一種新興的脊柱微創技術，因其能迅速緩解骨質疏松性椎體壓縮骨折所致的疼痛，逐步得到推廣與應用[2]。其止痛機制與以下因素有關：（1）骨水泥短時間的固化，使骨質疏松椎體內微骨折得到固定，增加了椎體的穩定性，部分承擔了椎體的負重，從而使椎體生物力學性能得到恢復；（2）骨水泥聚合反應，其產生的熱能峰值溫度在52～93 ℃，它所散發的高熱量及其毒性作用破壞了椎體內的炎性致痛因子，改變了椎體內的微環境，阻斷了疼痛介質的產生，從而達到止痛效果[3]；（3）由于部分椎體恢復高度，脊髓、神經根可得到部分解壓，從而減輕局部疼痛[4-5]。

本科由于該技術開展比較早，且完成手術例數較多，故對該技術運用較為嫻熟，并且通過深入研究，逐漸總結出以下幾點：（1）骨質疏松程度較重，患者年齡較大，身體耐受性較差，適合單側椎弓根行PVP，這樣可減少手術時間以及X線曝光次數；（2）在行單側椎弓根PVP時，骨水泥的調制要較雙側為稀薄，這樣有利于骨水泥的彌散，能夠更好地填充到骨質內；（3）單側椎弓根其進針角度（針與矢狀面夾角）要較雙側大，要求其針尖必須過椎體中線，這樣有利于骨水泥位于椎體中央；（4）因單側PVP骨水泥較稀薄，故注入時要緩慢，不要用力過猛，防止壓力過大造成骨水泥滲漏；（5）骨水泥注入完畢后，不要立即拔出工作通道，可適當旋轉套管，將其保留在椎弓根內片刻直至骨水泥完全固化，可有效避免骨水泥沿椎弓根穿刺針道向后方滲漏；（6）因外傷造成的骨折，椎體形變較重，終板破裂，行雙側PVP為佳，同時為防止骨水泥滲漏，骨水泥可調得適度黏稠。Tohmeh等[6]認為經單側椎弓根注入也可經過椎體中線達到對側，不會引起非注射側的塌陷和脊柱側彎，并減少手術時間、費用、骨水泥滲漏和患者的痛苦。Liebschner等[7]通過有限元模型進行的生物力學研究顯示，單側骨水泥灌注可使椎體產生與雙側灌注相當的抗壓強度，但會造成單側承重而導致脊柱不穩定，在軸向壓縮應力下脊柱有向未灌注側彎曲的傾向（可能與骨水泥不對稱分布有關），但臨床尚未發現承重不均所致對側骨折發生。張亮等[8]研究表明，兩種PVP術式均能顯著提高椎體最大抗壓強度，且恢復椎體極限剛度的效果無顯著差異。在止痛方面，李山珠等[9]認為，手法復位加單側椎體成形術是治療老年骨質疏松新鮮胸腰椎壓縮性骨折的微創手術，能夠有效緩解骨質疏松性椎體骨折引起的疼痛，維持椎體穩定性，恢復部分椎體的高度。而俞志興等[10]認為，單、雙側進針均能有效緩解椎體壓縮性骨折的椎體疼痛。在工作中筆者發現，骨水泥的稀薄程度很大程度上決定著手術的成敗。骨水泥過稀，在灌注入過程中容易從骨折線處滲出到椎體前緣或椎間隙；骨水泥過稠，在灌注過程中壓力較大且很快凝結成硬結，不但不利于骨水泥在椎體內的彌散，而且在局部形成團狀物，不利于骨折的穩定。在骨水泥的用量方面，應根據患者術中的的反應以及常規用量，過度追求椎體充填將導致骨水泥溢出，所引起的并發癥也增多，最終將影響治療效果[11]。陳柏齡等[12]研究結果顯示，骨水泥在椎體內左右對稱分布有利于椎體的側方強度和剛度的恢復。

綜上所述，醫務工作者在工作中須仔細甄別、判斷，綜合考慮患者年齡、骨質疏松程度以及椎體骨折情況，選擇性使用經單側椎弓根或雙側椎弓根行PVP，這樣能夠治療個體化，有利于患者病情的恢復。

[1]劉東光，周輝，金永明，等.骨質疏松性椎體壓縮骨折PVP術后相鄰椎體骨折的相關因素分析[J].中國脊柱脊髓雜志，2010，20（12）：980-984.

[2]滕皋軍，何仕成.經皮椎體成形術治療椎體良惡性病變的臨床技術應用探討[J].中華放射學雜志，2002，36（4）：295-299.

[3]Deramond H，Wright N T，Belkoff S M.Temperature elevation caused by bone cement polymerization during vertebroplasty[J].Bone，1999，25（2）：17-21.

[4]Belkoff S M，Maroney M，Fenton D C，et al.An in vitro biomechanical evaluation of bone cements used in percutaneous vertebroplasty[J].Bone，1999，25（2）：23-26.

[5]Syed M I，Patel N A，Jan S，et al.New symptomatic vertebral compression fractures within a year following vertebroplasty in osteoporotic women[J].American Journal of Neuroradiology，2005，26（6）：1601-1604.

[6]Tohmeh A G，Mathis J M，Fenton D C，et al.Biomechanical efficacy of unipedicular versus bipedicular vertebroplasty for the management of osteoporotic compression fractures[J].Spine，1999，24（17）：1772.

[7]Liebschner M A K，Rosenberg W S，Keaveny T M.Effects of bone cement volume and distribution on vertebral stiffness after vertebroplasty[J].Spine，2001，26（14）：1547-1554.

[8]張亮，陳統一，陳中偉.經單或雙側椎弓根灌注自固化磷酸鈣骨水泥椎體成形的效果比較[J].中國脊柱脊髓雜志，2006，15（9）：549-552.

[9]李山珠，李國華，曾志立，等.經皮單側椎體成形術治療骨質疏松新鮮胸腰椎壓縮性骨折196例[J].中國矯形外科雜志，2013，21（18）：1803-1807.

[10]俞志興，莫文，馬俊明，等.111例PVP/PKP術治療胸腰椎老年骨質疏松性骨折的回顧性分析[J].中國骨質疏松雜志，2011，17（9）：787-791.

[11]王佳，周耀，竺智雄，等.PVP和PKP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折療效比較[J].實用骨科雜志，2012，18（10）：872-875.

[12]陳柏齡，謝登輝，黎藝強，等.單側PKP骨水泥注射過中線分布對壓縮性骨折椎體兩側剛度的影響[J].中國脊柱脊髓雜志，2011，21（2）：118-121.