針刺穿線膽囊懸吊與傳統經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術臨床對比分析

朱鵬翔 李祺

經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術是目前創傷性最小、術后美觀效果最好的一種新型微創術式，但單孔操作難度較大、術野也受到一定影響[1-2]。為降低手術操作難度，筆者采用了針刺穿線膽囊懸吊經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術，臨床上取得了滿意效果，本研究觀察了針刺穿線膽囊懸吊與傳統經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的臨床效果，旨在探討兩種手術方式的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究觀察對象共200例，均來自2011年11月-2013年11月本院接受治療的良性膽囊疾病患者，研究納入標準：（1）具有常規腹腔鏡膽囊切術手術指證；（2）良性膽囊病變；（3）血尿常規、肝腎功能均在正常范圍；（4）均在本院行擇期腹腔鏡膽囊切除術。排除標準：（1）伴有嚴重心、肝、腎功能不全及其他器質性疾病患者；（2）腸粘連嚴重，無腹腔鏡膽囊切除術手術指證患者；（3）近期有腹部手術史患者。采取隨機數字表法，將200例患者分為觀察組和對照組。觀察組100例：男55例，女45例；年齡35～68歲，平均（42.35±10.34）歲；疾病類型：膽囊結石63例，膽囊息肉37例；體重指數22～34 kg/m2，平均（26.75±3.41）kg/m2。對照組100例：男53例，女47例；年齡34～69歲，平均（41.72±10.46）歲；疾病類型：膽囊結石66例，膽囊息肉34例；體重指數21～35 kg/m2，平均（27.36±3.61）kg/m2。兩組患者性別、年齡、疾病類型等一般情況比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組 按照常規經臍腹腔鏡膽囊切除術方法進行，采用靜脈全身麻醉，患者取頭高腳低常規體位，在臍左側上緣至臍右側上緣作一2.0 cm弧形切口，常規建立CO2氣腹，氣腹壓力維持在12～15 mm Hg，在弧形切口正中點置入10 mm Trocar，置入腹腔鏡，探查腹腔內部情況，同時在切口兩端置入2個5 mm Trocar，作為主操作孔和輔助操作孔，分別置入操作器械。通過腹腔鏡探查膽囊管、膽囊動脈、膽囊頸等解剖關系，充分暴露膽囊三角關系后，游離出膽囊管及膽囊動脈，夾閉后離斷，將膽囊切除并取出。

1.2.2 觀察組 麻醉方法及體位與對照組相同，建立小劑量CO2氣腹，以能清楚顯露膽囊為宜，用穿有7號線絲的特制長針在右側側腋前線肋緣下2.0 cm處進針，經過腹壁穿刺入腹腔，貫穿膽囊底部，并縫合；然后從進針處附近約1 cm處穿出，在皮外打結，以牽引膽囊，膽囊游離、切除方法與對照組相同。

1.3 觀察指標 （1）觀察兩組患者手術時間、術中出血量、術后首次下床時間、術后平均住院時間；（2）觀察兩組患者術后第1天C反應蛋白（CRP）水平，采用固相免疫雙抗體夾心法測定；（3）觀察兩組患者術后凝血指數及纖維溶解指數相關指標，評定兩組患者手術前后凝血功能變化情況，纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時間（PT）及活化部分凝血活酶時間（APTT）采用凝固法測定，并計算出凝血酶原國際標準化值（INR）；血漿中D-二聚體（D-D）含量采用酶聯免疫吸附雙抗體夾心法測定。（4）觀察兩組患者術后6 h、24 h切口疼痛情況，疼痛指數采用NRS法測定，分為0～10分，患者根據自己疼痛情況勾畫出可以代表自己疼痛程度的數字，得分越高表明疼痛越劇烈[3]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況及恢復情況 觀察組手術時間、術中出血量、首次下床時間、術后住院時間及術后CRP水平均低于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組手術前后凝血功能變化情況 觀察組手術前后各凝血功能指標無顯著變化；對照組手術前后各凝血指標均有變化（P<0.05），見表2。

表1 兩組手術及恢復情況（±s）

表1 兩組手術及恢復情況（±s）

*與對照組比較，P<0.05

組別 手術時間（min） 術中出血量（mL） 首次下床時間（h） 術后住院時間（d） CRP（ρ/mg）觀察組（n=100） 43.46±9.58* 8.32±3.25* 22.25±10.64* 2.36±0.72* 21.63±11.06*對照組（n=100） 74.26±16.23 12.23±5.02 30.56±10.53 3.85±0.92 34.52±16.75

表2 兩組手術前后凝血功能變化情況（±s）

表2 兩組手術前后凝血功能變化情況（±s）

*與手術前比較，P<0.05

組別 時間 FIB（g/L） PT（s） APTT（s） INR D-D（mg/L）觀察組（n=100） 手術前 2.87±0.56 13.35±0.52 31.26±3.75 1.06±0.14 0.15±0.07手術后 2.95±0.58 13.08±0.64 29.91±4.05 1.03±0.13 0.16±0.07對照組（n=100） 手術前 2.78±0.56 12.95±0.62 31.61±3.64 1.05±0.15 0.16±0.07手術后 3.87±1.08* 11.70±0.54* 29.43±4.10* 0.95±0.13* 0.29±0.15*

2.3 兩組術后疼痛指數比較 觀察組術后6 h及24 h疼痛指數均明顯低于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組術后疼痛指數比較（±s）

表3 兩組術后疼痛指數比較（±s）

*與對照組比較，P<0.05

組別 術后6 h 術后24 h觀察組（n=100） 4.71±0.98* 3.09±0.85*對照組（n=100） 5.57±1.12 4.89±1.28

3 討論

隨著微創技術的發展與完善，經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術已逐漸應用于臨床，它較傳統三孔法、四孔法腹腔鏡膽囊切除術具有創傷更小、疼痛更輕、并發癥更少等優點，且術后美容效果好[4]。但傳統經臍腹腔鏡膽囊切除術仍需大量CO2氣腹，而CO2氣腹是導致皮下氣腫、高碳酸血癥、縱隔氣腫等并發癥的主要原因[5-7]。因此，如何在保持微創治療的同時，減少或避免CO2氣腹所引起的并發癥，已成為諸多學者研究的熱點課題。

有關研究顯示，懸吊式經臍腹腔鏡膽囊切除術可擴大手術視野，無需CO2氣腹即可完成，但手術操作較為復雜，基層醫院很難開展[8-9]。筆者根據懸吊式經臍腹腔鏡膽囊切除術的原理，對其手術進行了改進，并嘗試采用針刺穿線膽囊懸吊法開展經臍腹腔鏡膽囊切除術，該方法操作相對簡單，在較小量的CO2氣腹下，通過針刺穿線將膽囊懸吊，擴大了手術視野，使手術操作進行更加順利。本研究結果顯示，觀察組手術時間、術中出血量、首次下床時間及術后住院時間均低于對照組（P<0.05）。提示針刺穿線膽囊懸吊經臍腹腔鏡膽囊切除術具有手術創傷更小、術后恢復較快等優點，從而縮短了術后住院時間，且由于手術視野擴大，縮短了手術時間。

傳統經臍腹腔鏡膽囊切除術雖有諸多優點，但由于手術視野有限，手術操作時間較長，機體應激反應增加，加上手術器械碰撞及術中出血等因素均可引起炎性反應，導致患者術后CRP升高，引起凝血功能障礙[10-13]。而通過針刺穿線將膽囊懸吊后，手術視野明顯增大，手術操作更加順利，這不僅節省了手術操作時間，同時也減輕了手術對機體的應激反應，使機體炎性反應較輕。本研究結果顯示，觀察組患者手術前后各凝血功能指標無顯著變化，對照組患者手術前后各凝血指標均有變化（P<0.05）。筆者認為，采用針刺穿線膽囊懸吊經臍腹腔鏡膽囊切除術的手術創傷更小，機體炎性反應更輕。此外，由于針刺穿線膽囊懸吊法創傷小、恢復快等原因，患者術后疼痛程度較對照組明顯減輕（P<0.05），本研究結果提示，針刺穿線膽囊懸吊可減輕經臍腹腔鏡膽囊切除術患者術后疼痛程度，從而提高患者術后生活質量。

綜上所述，針刺穿線膽囊懸吊經臍腹腔鏡膽囊切除術在較小CO2氣腹下可達到較佳的手術視野，與傳統經臍腹腔鏡膽囊切除術相比具有創傷小、恢復快等優點，具有較好的應用前景。

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