腹腔鏡手術對胃癌患者術后應激反應的影響研究

余高斌 金顯峰

胃癌是普外科常見疾病，是消化道最常見的惡性腫瘤[1]。目前，手術治療仍是胃癌的主要治療手段，傳統(tǒng)采用開腹手術的方式，手術創(chuàng)傷較大，隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，腹腔鏡在臨床應用范圍逐漸擴大[2]。本研究監(jiān)測采取腹腔鏡和開腹手術治療的胃癌患者的血清胃饑餓素和炎性細胞因子水平，探討腹腔鏡胃癌手術對患者術后應激反應的影響，希望能為減輕手術應激反應造成的機體損傷提供一定的幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2014年6月在本院行胃癌根治手術的患者100例，按照隨機數(shù)字表法分為開腹手術組和腹腔鏡手術組各50例。納入標準：（1）進展期胃癌的診斷符合WHO相關診斷標準，均經(jīng)病理證實；（2）無遠處轉(zhuǎn)移；（3）無嚴重的心肺功能障礙，無免疫系統(tǒng)疾病；（4）術前、術后未接受放化療等輔助性治療；（5）病歷及隨訪資料完備。其中開腹手術組50例：男29例，女21例；平均年齡（65.36±10.37）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（24.34±2.38）kg/m2；TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期18例，Ⅲ期24例；腹腔鏡手術組50例：男31例，女19例；平均年齡（65.83±11.03）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（24.21±2.27）kg/m2；TNM分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期16例，Ⅲ期28例。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、TNM分期等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者及其家屬均在知情同意書上簽字。

1.2 方法 所有手術均由本科同一組手術醫(yī)師完成，對照組給予傳統(tǒng)的開腹手術方式，觀察組給予腹腔鏡下胃癌根治術。術后禁飲食，經(jīng)靜脈補液[3]。記錄兩組的手術指標包括：手術時間、術中出血量、術后腸道功能恢復時間和住院天數(shù)。分別于術前及術后24 h采集患者5 mL空腹血，離心取上層血清，采用放射免疫法檢測血清胃饑餓素水平（試劑盒由美國強生公司提供）；采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）水平（試劑盒由上海生物制制品所提供）。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0版統(tǒng)計學軟件對所獲數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較檢驗分析采用 x2檢驗；手術指標和各實驗室指標等計量資料均以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術指標比較 所有患者均順利完成手術，術后72 h內(nèi)無并發(fā)生癥發(fā)生。腹腔鏡手術組的手術時間明顯長于開腹手術組，術中出血量、術后排氣時間和住院天數(shù)均明顯少于開腹手術組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組實驗室指標比較 （1）術前兩組患者的血清胃饑餓素、CRP、TNF-α、IL-6、IL-8水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。（2）兩組術后24 h血清CRP、TNF-α、IL-6、IL-8水平均明顯高于術前，術后24 h達最高值，術后24 h開腹手術組炎性細胞因子水平明顯高于腹腔鏡手術組患者，差異具有統(tǒng)計學意義（t=2.837、2.904、2.671、2.802、6.374，P<0.05），見表2。

表1 兩組手術指標比較（±s）

表1 兩組手術指標比較（±s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（mL） 術后排氣時間（d） 住院天數(shù)（d）開腹手術組（n=50） 123.24±22.46 196.82±45.57 3.69±1.73 14.73±3.99腹腔鏡手術組（n=50） 162.37±37.84 31.27±7.33 2.04±0.87 10.32±2.21 t值 2.238 2.874 2.136 2.104 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

表2 兩組術前及術后24 h炎性細胞因子水平比較（±s）

表2 兩組術前及術后24 h炎性細胞因子水平比較（±s）

*與同組術前比較，P<0.05；#與開腹手術組術后24 h比較，P<0.05

組別 時間 CRP（mg/L） TNF-α（ng/L） IL-6（pg/mL） IL-8（pg/mL） 胃饑餓素（μg/L）開腹手術組（n=50） 術前 40.36±12.27 74.30±21.27 124.73±36.46 85.48±16.49 304.65±56.75術后 24 h 67.34±15.35* 158.45±43.36* 245.62±63.77* 213.32±43.36* 509.46±105.75腹腔鏡手術組（n=50） 術前 41.35±12.74 75.48±22.34 130.35±33.29 89.73±16.90 308.83±59.46術后 24 h 50.24±14.47*# 97.35±34.55*# 189.39±52.37*# 145.64±23.48*# 388.64±67.86

3 討論

胃癌（Carcinoma of the rectum）是臨床常見的惡性腫瘤，手術切除是胃癌主要治療手段[4]。隨著腹腔鏡設備器械的發(fā)展以及操作技術的成熟，腹腔鏡下全直腸系膜切除術獲得臨床廣泛關注。目前，大部分學者均認同手術原則為腹腔鏡治療胃癌應遵循的基本原則[5]，即（1）腫瘤的完整切除；（2）足夠的切緣；（3）無瘤操作技術；（4）徹底的淋巴結(jié)清掃。Beynon等[6]學者將TME與LTME 的手術情況進行Meta分析，結(jié)果顯示腹腔鏡手術與開腹手術在手術范圍和手術的徹底性上無顯著差異。以往有研究報道，腹腔鏡手術時間和術中出血量要大于開腹手術，分析原因可能與手術操作不熟練有關。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術組的手術時間、術中出血量、術后排氣時間和住院天數(shù)方面均明顯優(yōu)于開腹手術組（P<0.05），充分體現(xiàn)了腹腔鏡手術的微創(chuàng)優(yōu)勢，這與手術醫(yī)師對解剖結(jié)構(gòu)的熟悉，熟練的操作技術及超聲刀等器械的應用有關。

應激反應是機體對內(nèi)外界環(huán)境刺激所產(chǎn)生的一種生理反應[7]。手術創(chuàng)傷導致的應激反應主要表現(xiàn)為炎性反應[8]。研究發(fā)現(xiàn)當腹膜受損傷后，人體內(nèi)單核巨噬細胞釋放大量的TNF-α，炎癥連鎖反應被啟動，釋放出IL-1、IL-6、IL-8、前列腺素（PG）、血小板激活因子（PAM）、白三烯（LTD4/LTC4）等炎性細胞因子[9]。CRP是一種應激指示因子，是由IL-6誘導肝細胞合成的急性相蛋白，是反映機體組織損傷程度的早期敏感指標[10]。研究證明，手術后的應激反應期，上述炎性細胞因子的水平與所行手術創(chuàng)傷的大小呈正相關性[11]。腹腔鏡手術也會給機體帶來了一定程度的創(chuàng)傷，但是與開腹手術相比，其創(chuàng)傷小，對人體的生理功能干擾小，機體的應激反應輕。肖君等[12]學者報道腹腔鏡下膽囊切除術后機體應激反應程度明顯低于開腹手術。竇曉青等[13]學者將腹腔鏡下膽囊切除手術和小切口手術比較，也獲得了相同的結(jié)果。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術組與開腹手術組術后TNF-α、IL-6、IL-8及CRP均明顯升高，且均在術后24 h達到峰值，腹腔鏡手術組各炎性細胞因子水平均明顯低于開腹手術組，說明腹腔鏡手術創(chuàng)傷小，術后應激炎性反應輕。

胃饑餓素（Ghrelin）是一種胃腸激素，早在1999年由美國的Kojima發(fā)現(xiàn)，其主要由胃分泌，具有促生長激素及刺激食欲、增加體重、調(diào)節(jié)能量代謝、調(diào)節(jié)血糖水平、增強心功能、降血壓及影響生殖等廣泛的生物學作用[14]。近年來關于胃饑餓素生物學作用的研究取得了不少成果，其對免疫功能的影響獲得廣泛關注。研究發(fā)現(xiàn)，TNF-α、IL-1β、IL-6等炎性細胞因子可以促進胃黏膜內(nèi)分泌腺細胞分泌胃饑餓素，當胃饑餓素水平升高到一定程度后，與生長激素釋放促分泌素受體（GHSR）結(jié)合，以一種劑量依賴的方式反過來抑制由瘦蛋白誘導的炎性細胞因子的表達，產(chǎn)生抗炎作用[15]。

本研究結(jié)果顯示胃癌手術應激反應期患者血清中TNF-α、IL-1β、IL-6及CRP等炎性細胞因子水平顯著升高，在術后24 h時達到峰值，此時血清中的胃饑餓素水平也達到峰值，腹腔鏡手術組患者的血清炎性因子和胃饑餓素水平均明顯低于開腹手術組，分析原因與TNF-α、IL-6、IL-8等炎性細胞因子促進胃饑餓素的分泌，而腹腔鏡手術創(chuàng)小，應激反應輕有關。綜上所述，筆者認為胃癌腹腔鏡手術創(chuàng)傷小，應激反應輕，值得在有條件的醫(yī)院推廣應用。

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