不同入路內固定治療單純下頜骨角部骨折臨床療效對比分析

金澤高 程杰

下頜骨骨折是臨床上頜面部骨折較為常見的類型，約占頜面骨折的2/3左右[1]，目前，該骨折類型最常用的治療方法是切開復位內固定，可以較好地使骨折恢復其生理解剖位置，從而迅速實現(xiàn)外形和咀嚼功能的恢復[2-3]。傳統(tǒng)方法進行復位時采取口外法，該方法可以較好地進行充分的暴露，對于合并有皮膚創(chuàng)傷的下頜骨開放性骨折具有較好的效果，然而對于閉合性骨折，則可能造成皮膚遺留瘢痕，影響患者外觀，同時可能傷及面部神經[4]，而口內入路則可以較好地進行避免，但是，當骨折位于下頜角部時，實現(xiàn)在口內操作完成內固定則比較困難[5]，因此，本研究應用transbuccal trochar器材進行口內切開復位內固定治療單純下頜骨角部骨折，并與口外法進行比較，以期為臨床實踐提供基礎資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2014年2月在本院口腔科擇期行手術治療的單純下頜骨角部骨折患者48例，其中，男33例，女15例，平均年齡（35.6±8.4）歲，所有患者均經影像學檢查確診，同時排除下頜角部粉碎性骨折患者及合并下頜開支體部或髁狀突骨折患者。在征得患者知情同意基礎上，將患者分為口內入路組和口外入路組，其中，口內入路組26例，采取應用transbuccal trochar器材口內入路切開復位內固定治療，口外入路組22例，采取口外入路切口復位內固定治療，兩組患者性別、年齡、骨折部位及嚴重程度等一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比，所有患者術前均進行知情同意。

1.2 方法 所有患者術前均進行影像學檢查及相關輔助檢查以明確診斷，了解骨折部位和嚴重程度。兩組患者均采取相同的麻醉方法，口外入路組：常規(guī)行下頜升支后緣或頜下切口，將咬肌從下頜骨下緣往上翻起，使下頜骨骨面和骨折線充分顯露，采取頜間牽引讓咬合進行復位后，進行小型鈦板內固定。操作完成后對創(chuàng)面進行沖洗，對切口進行逐層縫合，常規(guī)進行抗生素預防感染。口內入路組：順著升支前緣到外斜線將黏膜和肌層切開，到達骨膜，將骨膜剝離使骨折線充分顯露，將骨折斷端松解后給予復位，咬合復位后用結扎絲進行固定。將鈦板弧度進行調整，讓鈦板外形和骨面相吻合。將鈦板放于下頜升支后緣及外斜線表面，以促進下頜骨張力帶恢復，同時避免鉆孔時累及下牙槽神經管及牙根。于鈦板相對應的頰部用尖刀片沿著皮紋作長約3 mm的小切口，經切口將帶有手柄及封閉器的套管針進行穿刺，穿刺部位要適當與下頜骨下緣靠近，使穿刺針貫穿全層軟組織到達骨面，將套管針取出后，將transbuccal trochar器材（COMPACT Combi 2.0 系統(tǒng)，購自瑞士Synthes公司）安放好。經鉆套用鉆頭進行鉆孔，經套管用螺絲刀將螺絲固定。經口內放置接骨板，根據(jù)需要盡量將套管利用組織彈性進行小范圍內角度及位置的調整以進行鉆孔和固定，以減少穿刺的次數(shù)。固定完畢后將套管抽出，進行創(chuàng)面沖洗，采用口褥加間斷縫合口內切口，利用可吸收線進行口外切口間斷縫合。進行常規(guī)抗生素預防感染，行流質飲食，進行必要的口腔護理。

1.3 評價指標 記錄兩組患者手術操作時間、骨折愈合情況，術后3個月對患者進行復查，比較兩組患者術后張口度和咬合關系，以及并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 利用SPSS 15.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用 x2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間及術后恢復情況 口內入路組患者手術時間為（53.7±10.3）min，口外入路組患者手術時間為（62.8±11.5）min，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（t=2.923，P=0.003）。術后3個月對患者進行復查，所有患者X線片顯示骨折線對位良好，咬合關系恢復較佳，面部未出現(xiàn)明顯改變，兩組患者術前張口度相比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術后兩組患者張口度均較術前有明顯改善，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），術后兩組患者張口度相比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），詳見表1。

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥情況 口內入路組患者中有2例（7.7%）術后出現(xiàn)傷口裂開并發(fā)感染，經積極抗感染治療后達到甲級愈合，其余患者傷口均未出現(xiàn)感染為甲級愈合；口外入路組患者中5例（22.7%）術后出現(xiàn)暫時性的面癱，3個月復查時均已恢復；兩組患者相比，口外入路組患者術后面癱和面部瘢痕發(fā)生率均高于口內入路組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳見表2。

表1 兩組患者術后隨訪張口度恢復情況（±s） mm

表1 兩組患者術后隨訪張口度恢復情況（±s） mm

組別 術前張口度 術后張口度 t值 P值口內入路組（n=26）17.3±6.9 38.4±4.8 11.643 0.000口外入路組（n=22）18.1±7.1 37.2±5.3 11.816 0.000 t值 0.384 1.668 P值 0.351 0.051

表2 兩組患者術后并發(fā)癥情況 例（%）

3 討論

下頜角部骨折約占下頜骨骨折的35%左右，是下頜骨骨折的好發(fā)部位[6-7]，臨床上主要的治療方法是進行頜骨堅固內固定。在進行內固定時傳統(tǒng)方法常采取口外切口，該入路手術視野暴露比較完全，復位時較為簡便，然而，該入路操作時需將皮膚、皮下組織和頸闊肌切開，當腳部骨折時需將咬肌切開并將一段骨膜分離后才可以達到骨折部位，操作過程復雜且易誤傷面神經，同時，術后面部會留有明顯的瘢痕，影響患者外觀[8-9]。而口內入路則可以有效減少手術操作時間，降低手術創(chuàng)傷發(fā)生，切口較為隱蔽，不易傷及血管和神經，但該入路對下頜角部操作較為困難[10]，因此，本研究采取transbuccal trochar器材以克服口內入路不易到達角部的不足，取得了較好的臨床效果。

本研究顯示，口內入路組患者手術時間顯著少于口外入路組患者（P<0.05），說明應用transbuccal trochar器材進行口內切開能夠有效縮短患者治療時間，與鐘凡等[11]和丁衛(wèi)華等[12]研究結論相同。本研究顯示，所有患者X線片顯示骨折線對位良好，咬合關系恢復較佳，面部未出現(xiàn)明顯改變，術后兩組患者張合度均較術前有明顯改善，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），術后兩組患者張口度相比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示應用transbuccal trochar器材進行口內切開內固定可以達到較好的術后恢復效果，與傳統(tǒng)口外入路無差別，臨床效果確切[13]。本研究顯示，口內入路組患者中有2例（7.7%）術后出現(xiàn)傷口裂開并發(fā)感染，經積極抗感染治療后達到甲級愈合，其余患者傷口均未出現(xiàn)感染為甲級愈合，說明采取口內切口可以有效減少術中對組織損傷，減少術后感染等并發(fā)癥，提高了患者愈合效果，與郭平等[14]報道結論相同。本研究顯示，口外入路組患者術后面癱和面部瘢痕發(fā)生率均高于口內入路組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明應用transbuccal trochar器材進行口內切開內固定可以減少術中對面神經的損傷，同時，切口較為隱蔽，降低了切口留疤對患者外觀的影響，取得了較好的美觀效果[15]。

綜上所述，應用transbuccal trochar器材口內入路切開復位內固定治療單純下頜骨角部骨折可以有效縮短手術時間，減少術面神經損傷和面部疤痕發(fā)生，改善了患者術后面部美觀，安全有效。

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