腰椎后路手術圍手術期多模式鎮痛的臨床評價

宋進良 黃明輝 趙愛玲 李福 盧健 蔡偉

骨科患者的術后疼痛評分一般較高，持續時間較長或反復發作，嚴重影響患者身心健康，降低患者的生活質量[1]。行腰椎后路患者的術后急性疼痛較重，若不能有效控制，會發展為神經病理性或混合性慢性疼痛，延長臥床時間，增加了血栓、墜積性肺炎、褥瘡等并發癥發生概率。本科從2011年1月-2013年8月對行腰椎后路手術的患者采取超前鎮痛的方法，臨床療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共128例，男57例，女71例；其中腰椎間盤突出癥56例，腰椎骨折36例，腰椎管狹窄癥23例，退變性腰椎滑脫13例。均采取全身麻醉，手術方式為腰椎后路半開窗髓核摘除、椎弓根復位內固定、減壓、椎間或后外側植骨融合術。根據入院時間隨機分為治療組（A組）和對照組（B組）。所有患者入院后采用疼痛視覺模擬評分（visualanalogue scale， VAS）評定并記錄結果，分值為0～10分，0為無痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛，10為劇痛；排除長期依賴止痛藥及神經功能異常的患者。兩組術前VAS評分和年齡、性別以及體重等一般情況組間比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 鎮痛方法 A組：術前3 d口服塞來昔布，200 mg/次，2次/d，手術當天停服1 d，持續服至術后14 d；切口周圍局部浸潤注射0.75%羅哌卡因（0.75%羅哌卡因10 mL+腎上腺素0.1 mg+生理鹽水50 mL）；術后傷口局部冰敷24 h。

B組：術后傷口局部冰敷24 h。根據情況給藥，當疼痛評分為4～6分時，口服鹽酸曲馬多100 mg；當疼痛評分>6分時，肌注鹽酸哌替啶50 mg。

1.3 觀察指標 （1）術后疼痛改善情況，術前、術后6 h、3 d、7 d的平臥靜止時VAS評分情況。（2）第一次平臥翻身、下地行走時間。

1.4 統計學處理 應用SPSS 17.0 軟件進行統計分析，計量資料以（±s）表示，組間均數比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用 x2檢驗；若P<0.05則認為差異有統計學意義。

2 結果

A組術后各個時間段的VAS評分均低于B組，見表1；A組第一次平臥翻身、下地行走時間也短于B組，見表2。

表1 術后不同時間平臥靜止VAS評分（±s） 分

表1 術后不同時間平臥靜止VAS評分（±s） 分

組別 術后6 h 術后3 d 術后7 d A 組（n=64） 4.17±0.38 2.33±0.48 1.83±0.59 B 組（n=64） 4.93±0.83 2.70±0.65 2.13±0.35 t值 4.6127 2.4833 2.3965 P值 0.0000 0.0159 0.0195

表2 術后平臥翻身、下地時間（±s） d

表2 術后平臥翻身、下地時間（±s） d

組別 平臥翻身 下地A 組（n=64） 1.93±0.45 3.80±0.41 B 組（n=64） 2.33±0.75 4.47±0.63 t值 2.4855 4.8755 P值 0.0158 0.0000

3 討論

臨床疼痛有炎性及神經性兩種，炎性疼痛多是由于組織損傷導致，神經性疼痛則是因神經受損導致；臨床疼痛在損傷愈合后仍可持續較長一段時間，其特點是痛覺過敏和痛覺異常，有時出現自發性疼痛，可影響至非損傷區。手術導致的局部創傷會導致大量炎癥因子的釋放，激活損傷信號受體，通過周圍神經，經脊髓后角上傳中樞或通過免疫細胞的細胞因子作用于下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸，最終引起疼痛。要達到鎮痛目的，可通過減少周圍致敏、阻滯傷害感受傳入以及降低中樞興奮性三個途徑完成。

術后疼痛的病理生理學機制非常復雜，受多個外周和中樞的受體及感受器的影響，單一的鎮痛手段已不能滿足臨床的需要。所謂多模式鎮痛就是采用不同鎮痛手段干預術后疼痛，常見的包括術前教育、超前鎮痛、術中切口浸潤鎮痛、術后傷口冰敷以及鎮痛泵自控鎮痛等，通過小劑量、多類型藥物以及不同給藥途徑來實施鎮痛[6-8]。在圍手術期采用多種手段干預術后疼痛，不但能取得良好的鎮痛效果，而且能減少藥物的使用，尤其是傳統鎮痛方案中阿片類等藥物，減少藥物不良反應的發生[9-12]。本研究就是根據臨床上不同的鎮痛方案，設計了以口服CO2抑制劑超前鎮痛、術中切口周圍羅哌卡因浸潤鎮痛以及術后冰敷的多模式鎮痛方案；多模式組術后疼痛VAS評分在各個時間段均低于傳統組，第一次平臥翻身以及下地時間也少于傳統組，表明多模式鎮痛方案在腰椎后路手術圍手術期應用中取得良好的鎮痛效果。

近年來臨床上關于多模式鎮痛的研究越來越多，積極采用多模式鎮痛、超前鎮痛，減少阿片類藥物的使用，在取得良好鎮痛效果的基礎上減少藥物的副作用，是大家共同研究的目標[13-14]。相對于關節置換術后鎮痛的研究，對腰椎手術圍手術期鎮痛的研究重視不足，需要更多的臨床研究來提供更好鎮痛方案，緩解患者術后的疼痛，減少術后并發癥發生的概率，縮短患者康復周期。

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