HC可視喉鏡在急診插管中的應用

程爵毅 徐韋 占勝福

氣管插管術是急診中最為常用的一項急救措施，在呼吸道管理中得到廣泛使用，尤其適用于心肺復蘇以及伴有呼吸功能障礙的急危重癥患者的搶救。本院急診科結合臨床經驗，對比普通光纖喉鏡及HC可視喉鏡在臨床緊急氣管插管中的應用效果，以期深入了解HC可視喉鏡在臨床搶救中的使用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院急診科2013年1月-2014年1月收治的80例需采取緊急插管方式的急救患者，男47例，女33例，年齡17～68歲，平均46.3歲。其中呼吸停止15例，深度昏迷21例，急性呼吸衰竭9例，重度顱腦外傷17例，急性上呼吸道梗阻6例，心跳驟停8例，重度頸部外傷4例。按照隨機數字表法將所有患者分為觀察組和對照組各40例，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 觀察組采用HC可視喉鏡。提前1 min打開HC可視喉鏡電源，患者取平臥位，將HC可視喉鏡自口腔居中位置進入，緩慢經舌背下滑進入咽部，樹立喉鏡，依次可通過目鏡觀察到舌根、懸雍垂、會厭以及聲門，鏡頭前端應位于會厭谷，并根據患者聲門高低位置及深淺程度輕輕上提或旋轉，清晰暴露聲門，并確保聲門裂處于視野正中或使杓狀軟骨V字形處于視野下象限位置，喉鏡前端應正對聲門位置，當聲門處于吸氣相時，沿引導槽將導管套囊推入聲門裂，插至適宜的深度后將氣囊充氣，使氣管插管固定[1]。

1.2.2 對照組 對照組采用普通光纖喉鏡。患者取平臥位，救護人員以左手執普通光纖喉鏡，自患者舌右邊緩慢插入，充分暴露聲門，當聲門處于吸氣相時，迅速將氣管導管插入，并確保導管達到一定的深度，從而建立氣道[2]。

所有患者均采取氣管插管，若插管未成功，則采取氣管切開或穿刺方式。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 插管操作指標 （1）聲門暴露分級使用Cormack-Lehane分級法對喉部結構顯露程度分級：Ⅰ級：充分暴露聲門，聲門前后聯合均可見；Ⅱ級：暴露后部分聲門，聲門后聯合可見；Ⅲ級：僅暴露會厭；Ⅳ級：僅暴露軟腭，會厭及聲門均未暴露[3]。（2）聲門暴露成功率=Ⅰ級+Ⅱ級。（3）聲門暴露時間：喉鏡自口腔進入直至導管插管成功所需的時間[4]。（4）插管1次成功率：一次插管即成功的病例數在每組中的比例。

1.3.2 血樣飽和度及血流動力學指標 記錄插管前及插管后3 min的血氧飽和度，插管前、插管即刻及插管后3 min的心律（HR）及平均動脈壓（MAP）變化。

1.3.3 并發癥 術后次日對患者隨訪，觀察聲嘶、咽痛、口咽損傷等相關并發癥的發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 x2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組插管操作指標的比較 觀察組暴露喉部結構的程度：Ⅰ級者為37例，Ⅱ級為3例，未有Ⅲ～Ⅳ級者；而對照組Ⅰ級者僅為18例，且存在13例Ⅲ～Ⅳ級者，觀察組的聲門暴露成功率100%（40/40）明顯高于對照組的67.5%（27/40），差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組的聲門暴露時間及插管時間分別為（4.13±5.27）s和（28.89±6.03）s，均明顯短于對照組的（7.26±6.19）s和（54.46±5.79）s，且觀察組的插管1次成功率87.50%明顯高于對照組的52.50%，差異均有統計學意義（P<0.05），且對照組中有2例3次插管均未能成功，轉而采取氣管切開術，見表1。

表1 兩組插管操作指標的比較

2.2 兩組血氧飽和度及血流動力學指標的比較 觀察組插管后3 min的血氧飽和度（83.14±8.17）%明顯高于對照組的（75.93±7.48）%，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者插管前的心率無明顯差異，而觀察組在插管即刻及插管后3 min的心率及平均動脈壓均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），尤其對照組中行氣管切開術的2例患者心率相對較高，雖然插管后兩組患者心率均有所恢復，但觀察組恢復速度比對照組更快，見表2～3。

2.3 兩組不良反應及術后并發癥的比較 氣道建立后，觀察組出現嗆咳5例、口腔黏膜損傷1例及嘔吐3例，對照組出現嗆咳14例、口腔黏膜損傷6例及嘔吐12例，觀察組不良反應發生率22.5%（9/40）明顯低于對照組的80.0%（32/40），差異有統計學意義（P<0.05）。術后次日隨訪，觀察組發生感染例數為2例，對照組為1例，兩組術后并發癥發生率無明顯差異（P>0.05）。

3 討論

在急診搶救時，經口氣管插管術是一種廣泛應用的搶救技術，然而急診患者病情較為復雜多變，可能存在氣道創傷、復雜解剖變異、困難氣道等多種情況，且口咽部還可能存在血凝塊、分泌物以及嘔吐物等干擾物，均無法很好地暴露聲門[5]。且多數患者為飽胃患者，往往造成插管困難，臨床救護人員不得不憑借自身經驗進行反復盲插。在這一過程中，聲門由于被反復暴露，可能造成進一步的損傷及刺激，并且延誤寶貴的搶救時間，導致病情加重甚至危及患者生命。傳統使用的普通喉鏡在進行氣管插管時，觀察視野較小，且舌咽部的結構容易對聲門構成遮擋，不易清晰暴露，尤其患者存在聲帶腫物、肥胖、張口受限、下頜較小、會咽部肥大等情況時，插管1次成功率較低，往往需要進行反復插管，從而增加對患者氣道的損傷[6]。

表2 兩組插管前及插管后3 min血氧飽和度變化的比較（±s） %

表2 兩組插管前及插管后3 min血氧飽和度變化的比較（±s） %

組別 插管前 插管后3 min觀察組（n=40） 76.15±7.04 83.14±8.17對照組（n=40） 76.11±6.99 75.93±7.48 P值 >0.05 <0.05

表3 兩組血流動力學指標的比較（±s）

表3 兩組血流動力學指標的比較（±s）

組別 時間 HR（次/min） MAP（mm Hg）觀察組（n=40） 插管前 77.36±8.14 79.67±9.83插管即刻 104.83±7.92 98.84±10.03插管后3 min 85.49±8.07 79.23±6.22對照組（n=40） 插管前 75.94±7.63 82.41±10.28插管即刻 114.07±8.95 109.53±10.14插管后3 min 92.86±7.51 89.52±7.29

目前，可視喉鏡技術作為一種新興的視頻插管設備已得到廣泛應用，有效地提高了插管成功率，降低對氣道的損傷，其優勢在于：（1）操作可視性。其前端的攝像頭能夠將喉鏡前方的組織環境在外接顯示器上清晰地顯示出來，并進行放大處理，從而擴大了觀察視野，直觀顯露舌咽部結構，在保留患者自主呼吸的情況下，清晰地觀察到聲門的即刻運動，使導管能夠在聲門開放時及時進入氣管，救護人員無需通過口腔外觀查看舌咽部的結構[7]。同時，其可視性能夠使救護人員全程監控氣管插管操作，準確觀察導管前端同聲門之間的位置關系，從而確定位置及深度，增強可控性，降低氣管插管難度，減少插管次數，降低對患者氣道的損傷，提高插管1次成功率。（2）設計合理性。可視喉鏡具有獨特而合理的系統設計，其鏡片前端與攝像頭之間的距離不超過3 cm，能夠保持超過70°的視場角，盡可能地減少視野盲區，使救護人員的視野范圍得到極大的增加，再輔以外接的真彩液晶顯示屏，圖像清晰，分辨率較高，且穩定性好，便于救護人員的觀察[8]。同時，喉鏡片的設計符合人體上氣道結構，帶有獨特的彎角設計，在暴露聲門時，能夠降低所需的上提力量，從而能夠有效地減少插管對舌根部以及咽喉組織的刺激或損傷。可視喉鏡的鏡片厚度最小為8 mm，便于對張口度超過10 mm的患者進行操作[9-11]，這些特別設計均能夠有效提高舒適度，降低不良反應的發生率。此外，HC可視喉鏡的插管步驟及手法與常規的氣管插管極為相似，無需采用其他裝置進行輔助，降低了插管難度，無需重新學習操作，便于救護人員迅速掌握使用要領，立即投入使用，尤其在對于困難氣道的插管操作中，使用HC可視喉鏡具有極大的便利[12]。

通過本次研究表明，使用HC可視喉鏡，觀察組與對照組相比在插管時間及暴露聲門時間方面均有顯著縮短，且通過C/L分級評估，觀察組聲門暴露成功率達到100%，而對照組則僅為67.5%，由于使用HC可視喉鏡能夠提高喉部結構的暴露程度，因而提高了1次插管成功率，觀察組插管1次成功率達到87.5%，遠高于對照組的52.5%，加之插管時間的縮短，能夠減少插管對患者口咽部的損傷，并降低誤插率，其優勢顯而易見。此外，觀察組在插管即刻及插管后3 min的心率及平均動脈壓均明顯低于對照組，對患者機體正常功能的損害較小，同時不良反應及并發癥的發生率為9例，與對照組的32例相比，也有了非常顯著的下降，證實使用HC可視喉鏡能夠有效地降低對患者的損傷和影響。而觀察組在插管后3 min的血氧飽和度與對照組相比也有顯著提高，表明使用可視喉鏡能夠迅速改善急危重癥患者的氧合，有利于機體恢復。

綜上所述，使用HC可視喉鏡進行氣管插管能夠顯著縮短插管時間，提高插管1次成功率，減少對患者氣道的損傷，在急危重癥患者的搶救中具有極其顯著的優勢，值得臨床大力推廣使用。

[1]陳意飛，殷安康，苗潤豐.視頻喉鏡在急診氣道建立中的應用[J].海南醫學院學報，2012，18（12）：1761-1763.

[2]何征宇，王祥瑞.視頻技術在困難氣道處理中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2009，25（11）：1008-1009.

[3]黨曉燕，殷美靜，潘龍飛，等.HC可視喉鏡在急診科緊急氣管插管患者中的應用[J].陜西醫學雜志，2013，42（10）：1376-1377.

[4]謝生春，陳桂枝.Airtraq喉鏡用于困難氣道的臨床觀察[J].中國醫學創新，2013，10（6）：24-26.

[5]楊木強，郭莉，吉暉暉，等.兩種麻醉方法用于支撐喉鏡老年患者聲帶息肉手術的效果比較[J].中國醫學創新，2013，10（10）：16-17.

[6]黃獲，馮繼峰，趙兵.瑞芬太尼全麻誘導時視可尼喉鏡與直接喉鏡氣管插管的臨床觀察[J].中國醫學創新，2013，10（13）：21-23.

[7]崔金波，李新平.老年人直接喉鏡和視可尼喉鏡經口氣管插管的比較[J].中國醫學創新，2012，9（12）：108-109.

[8]魏智慧，何會珍.Truview EVO2光學喉鏡在預計困難氣管插管患者中的應用[J].中國醫學創新，2012，9（33）：16-17.

[9]楊云霞.可視喉鏡在急診院前急救中的應用[J].臨床醫學，2014，34（4）：95-96.

[10]李華，嵇曉陽，孫怡.可視喉鏡在手術室外急診氣管插管術中的臨床應用[J].中國醫藥指南，2013，11（5）：540-541.

[11]王政林.視頻喉鏡在院前急救氣管插管術中的應用價值[J].微創醫學，2012，7（6）：646-647.

[12]何征宇，王祥瑞.視頻技術在困難氣道處理中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2009，25（11）：1008-1009.