急性闌尾炎的CT分級對外科術后病理結果預測分析

魏芳

急性闌尾炎是臨床外科最常見的疾病之一，同時也是最常見的急腹癥的發病因素之一。使用藥物保守療法是輕度闌尾炎患者首選治療策略，而對于中、重度闌尾炎的臨床效果往往差，需早期手術進行闌尾切除治療才能保證治療效果和控制病情發展[1]，所以盡早診斷和確定治療策略對于急性闌尾炎患者意義重大。傳統的診斷方式為服用鋇餐透視、彩色多普勒等，診斷效率較不理想，往往導致急性闌尾炎的失治誤治，從而延誤患者病情和影響疾病的預后[2]。隨著多層螺旋CT技術的不斷發展，臨床上已經更多地將CT影像學結果作為臨床診斷的重要依據，利用CT影像技術診斷急性闌尾炎及預測闌尾炎預后情況對本病的診斷和治療均有極大臨床意義。本次臨床研究通過對來本院就診急性闌尾炎患者進行相關研究，通過Roc診斷曲線分析的統計學方法進行評價，探討CT分級對本病外科病理結果預測診斷價值，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取來本院急診科就診疑似急性闌尾炎的患者73例作為臨床研究對象，起止時間2013年3-11月。所有73例患者，年齡12～76歲，平均 （32.9±6.13）歲，發病時間1～38 h，平均（12.1±3.57）h，根據《臨床診療指南：外科學分冊》診斷標準[3]，所有患者均有明顯突發腹痛、胃腸道反應、發熱、麥氏點腹膜刺激征等癥狀及體征，血液學檢查白細胞總數和/或中性粒細胞高于正常值等現象均疑似急性闌尾炎的診斷，且生命體征穩定、無其他嚴重合并癥狀、自愿接受本次研究并簽署相關知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般方法 所有73例患者入院后疑似急性闌尾炎，立即接受多層螺旋CT腹部掃描，重點觀察患者盲腸部及闌尾影像特征、管腔直徑及周圍組織結構情況，根據患者CT影像特征等由專業影像學醫師進行CT分級，詳細記錄并整理數據；所有患者接受CT掃描后24 h內均接受開腹手術治療，摘取闌尾組織作病理學檢查作為本病的準確診斷（金標準）[4]，通過統計學方法分析CT分級的診斷方法是否對急性闌尾炎外科術后病理結果預測有明確診斷價值。

1.2.2 CT檢查方法 采用德國Siemens公司SOMATOM-Sensation 64層螺旋CT掃描儀，具體參數為：管電壓120 kV，管電流250 mA；掃描層厚1 mm，層距1 mm，延遲時間60 s，包括平掃和增強掃描，掃描期間囑患者屏住呼吸。

1.2.3 CT分級 采用隨機雙盲的方法，由2名經驗豐富的影像學醫師對所有73例患者的CT結果進行分級判斷，存在差異情況下由2名醫師共同商議判定，根據以下標準進行CT結果分級，見表1。

表1 CT分級標準

1.2.4 手術治療及病理檢查 術前8 h所有患者接受抗生素預防性治療，常規外科手術臺準備，所有73例患者采用傳統開腹手術的方式行闌尾切除，依據患者病情及要求選擇麻醉方式（全身麻醉或硬膜外麻醉），患者仰臥于手術臺，采用全麻頭低腳高位，取右下腹麥氏點斜形切口切開2～6 cm，外科手術逐層開腹，剝離周圍組織和器官暴露病變闌尾部位，結扎并切除病變闌尾，保留部分留取做病理分析，抗生素淋沖洗及清潔腹腔，常規外科手術縫合包扎，術后抗生素治療3 d，7 d后視情況拆線。

1.3 統計學處理 采用SPSS 17.0 for Windows軟件進行統計分析，所有患者的CT分級結果采用Roc曲線分析方法進行統計學分析，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 CT分級結果 所有73例患者采用兩種方式診斷，以外科術后病理學檢驗結果為金標準，共有39例患者診斷為急性闌尾炎，對應CT分級中3級及以上陽性診斷率較高。見表2。

表2 兩組患者治療效果對比

2.2 急性闌尾炎CT分級的Roc曲線分析 急性闌尾炎CT分級的Roc分析結果表明，曲線下面積（AUC）為0.946，P值為0.000，具有明顯差異性（P<0.05），說明CT分級方法對于預測急性闌尾炎的外科病理結果具有明顯診斷價值，選擇截斷值為3，故臨床應以CT分級3級及以上患者診斷為急性闌尾炎。見表3、圖1。

表3 急性闌尾炎CT分級Roc分析結果

圖1 急性闌尾炎CT分級的Roc曲線

3 討論

急性闌尾炎作為臨床最常見的急腹癥發病原因之一，闌尾管腔阻塞是導致本病的最常見因素。蘇金亮等[5]的研究結果闌尾直徑、闌尾腔內容物、闌尾積液、周圍組織增生水腫及炎性反應、白細胞增多、中性粒細胞比例增高等均對急性闌尾炎的診斷有重要意義。淋巴濾泡增生是阻塞闌尾管腔的主要原因之一，其次為糞石阻塞因素，闌尾周圍胃腸道組織炎癥反應等也可以直接累及到闌尾。由于闌尾管腔細、開口處狹窄、系膜短等因素，使闌尾在腹腔內呈蜷曲狀態，導致闌尾管腔較其他腸道系統器官更易堵塞。闌尾堵塞后闌尾黏膜仍繼續分泌黏液，闌尾管腔液體壓力增大，加重血運負擔，使闌尾組織炎癥反應加劇。同時細菌入侵繁殖感染過程伴隨分泌內毒素和外毒素等破壞黏膜上皮，并導致內皮潰瘍，炎癥不斷向肌層和漿膜擴散，繼而累及闌尾壁全層及周圍腹膜、系膜等組織器官同時水腫充血；闌尾周圍常出現炎性滲出液，為闌尾炎的特異征象，病變進一步加劇可以發生壞死、穿孔，形成闌尾周圍膿腫或彌漫性腹膜炎。闌尾靜脈與闌尾動脈伴行，最終回流入門靜脈。當闌尾發生炎癥時，菌栓脫落可能引起門靜脈炎和細菌性肝膿腫，導致嚴重的后果甚至終點事件的發生[6-7]。

臨床醫師主要依賴于腹痛、炎癥反應、麥氏點腹膜刺激征等典型的急性闌尾炎癥狀、體征進行初步診斷，通過實驗室化驗結果判斷其可能性，準確性較低，出現誤診漏診的情況較多。彩色多普勒超聲可以作為診斷急性闌尾炎的依據，結合癥狀、體征和實驗室化驗結果的判斷準確度有所提高，但超聲結果的判斷主觀性較強，易受解剖位置、周圍腸管及腸氣的影響，其敏感度仍然達不到理想要求[8-9]。而作為金標準的開腹手術后病理檢驗對患者創傷較大，且對于不能明確診斷本病的患者進行開腹手術，其患者的接受程度較低。

近年來，隨著CT掃描技術的不斷發展，多層螺旋CT儀器的不斷更新換代，薄層掃描技術不但在清晰程度、靈敏度、適用范圍等方面都有了較大的提升，其對疾病的診斷價值也收到醫療界廣泛的重視。采用多層螺旋CT掃描觀察疑似急性闌尾炎患者可以多方面、多角度地觀察闌尾狀態及周圍組織病變情況，為臨床提供完善、精確、客觀的闌尾炎相關信息，從而決定患者治療方案[10-11]。

外科手術是急性闌尾炎治療的首選方法，術中截取病變闌尾組織做病理學檢查是診斷闌尾炎的金標準[8]，手術治療具有諸多優點的同時，外科手術風險是不可避免的。使用藥物保守療法是輕度闌尾炎患者首選治療策略，而對于中、重度闌尾炎的臨床效果往往差，需早期手術進行闌尾切除治療才能保證治療效果和控制病情發展，所以盡早診斷和確定治療策略對于急性闌尾炎患者意義重大[12]。研究表明，選擇性手術治療結合保守治療的方法，可以將急性闌尾炎的治療有效率從70%提高到95%左右，所以通過早期診斷準確鑒別是否患有本病、判斷急性闌尾炎嚴重程度，盡早決定治療方案對患者預后有重要意義[13]。采用多層螺旋CT掃描方式觀察疑似急性闌尾炎患者腹腔情況，利用CT圖像對闌尾炎程度進行分級，結合患者癥狀、體征及實驗室檢查等資料進行綜合分析能夠有效提高診斷準確程度。此外，正常人的闌尾呈現不同位置和形態的區別，不同人的闌尾位置的差異決定了外科開腹手術切口的位置。研究表明，闌尾位于麥氏點正下方人群僅占所有正常人的4%左右[14]。這是由于人類胚胎發育到8周左右盲腸結腸袢與十二指腸袢以腸系膜上動脈為中心逆時針旋轉，細微影響因素都能夠導致闌尾部位旋轉到異常位置。手術切口的選擇往往對手術的視野暴露清晰度、患者治療效果及康復情況有重要影響[15]，如何在盡量減小創傷的情況下更好地顯露闌尾位置及切除病變是臨床外科迫切需要解決的問題。采用CT掃描能夠在治療前明確判斷闌尾病變位置和病變范圍，有效、合理地選擇切口，保障了手術的順利，保證了治療的效果，減輕了患者的痛苦。

本次研究通過對就診于本院疑似急性闌尾炎患者的資料分析，采用CT分級和外科手術病理結果對照的形式，利用Roc分析的統計學方法，發現CT分級在3級及以上疑似本病患者的陽性率較高，且具有明顯統計學意義，CT分級診斷的敏感度達到94.6%，說明CT分級可以作為急性闌尾炎的臨床診斷標準。

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