過伸牽引合按壓復位法治療胸腰椎壓縮骨折的臨床研究

吳寬

胸腰椎壓縮性骨折是最常見的脊柱骨折，約占全身骨折的5%～6%[1]，患者易遺留慢性腰痛、后凸畸形和脊柱不穩，如何恢復脊柱的生理曲度及正常結構、減少慢性腰痛、恢復正常工作生活是治療的關鍵。本科自2012年7月-2014年1月采用過伸牽引合按壓復位法治療胸腰椎壓縮骨折40例取得了良好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年7月-2014年1月胸腰椎壓縮骨折觀察病例共80例。疾病診斷標準：參照國家中醫藥管理局制定的《中醫病證診斷療效標準》確定：（1）有明確外傷史；（2）局部腫痛、壓痛、后凸畸形，腰部活動障礙；（3）X片可明確骨折部位、椎體壓縮程度。中醫辨證及證候判定標準：參照國家技術監督局發布的《中華人民共和國國家標準·中醫臨床診療術語證候部分》擬定：氣滯血瘀證：腰背部疼痛，時有刺痛，或見青紫、腫脹，活動受限，舌淡紅或紫或有斑點，脈弦澀。納入標準：（1）符合西醫診斷胸腰椎壓縮骨折標準和中醫氣滯血瘀證診斷標準；（2）年齡18～65歲之間；（3）骨折距治療時間≤7 d；（4）X線片顯示椎體前緣壓縮高度不超過1/2的穩定性骨折；（5）脊柱后凸畸形角度<30°；（6）椎體中后柱無不穩表現。采用隨機數字表法分為兩組：治療組40例，男22例，女18例，年齡最大63歲，最小20歲，平均年齡（39.43±9.87）歲；對照組40例，男19例，女21例，年齡最大65歲，最小18歲，平均年齡（37.65±10.32）歲。兩組患者性別、年齡比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 均囑絕對臥床休息1個月，在基本治療及腰背肌功能鍛練的基礎上，治療組使用過伸牽引合按壓復位法，對照組予腰背部墊軟枕臥床休息，具體如下。

治療組：過伸牽引合按壓復位法。患者俯臥于多功能牽引床上（杭州力勝醫療器械有限公司.頸腰椎三維牽引治療床.YZB/浙0587-2007），固定骨折遠近端軀體，均采用慢牽，設計牽引距離50～70 cm，遠端背伸角度8°～l2°。首先緩慢牽引3次放松椎旁肌，然后于持續牽引態下使患者處于過伸位約5～10 min，醫師雙手交叉并在一起以掌根部位持續按壓骨折椎體棘突凸起部位，根據患者具體情況手法力量由輕到重，以患者能耐受為主，患者必須放松，直至局部后突畸形明顯減輕或消失。

對照組：腰背部墊軟枕臥床休息。腰背部放置一個棉布質地枕頭約10 cm，1周后加1.5～5 cm，根據壓縮的程度及患者的耐受程度逐漸增加墊枕的厚度。

兩組隨訪6～12個月，平均隨訪9.5個月，6個月后評定療效。

1.3 療效判定標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[2]及參考文獻[3-4]制定：優：被壓縮椎體高度恢復在90%以上，即Beck指數在0.9以上，后凸畸形完全糾正或Cobb角<5°，無腰背疼痛，能勝任原工作或重體力勞動；良：被壓縮椎體高度恢復在70%以上，即Beck指數在0.7以上，后凸畸形部分糾正或Cobb角<15°，能勝任一般工作或中等強度體力勞動，但重體力勞動后感腰背部酸痛，休息后可緩解或消失；差：被壓縮椎體高度恢復70%以下，即Beck指數在0.7以下，后凸畸形無恢復或Cobb角≥15°，靜息狀態下亦感腰背部疼痛，活動后加重，日常生活及勞動能力均明顯受影響。

1.4 統計學處理 采用雙人錄入法建立數據庫，并用SPSS 15.0統計軟件分析，避免輸入數據的錯誤。兩組優良率比較用 x2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療組優良率為97.5%，對照組為90.0%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組胸腰椎壓縮骨折病例療效的比較

3 討論

臨床上治療單純胸腰椎壓縮性骨折多以過伸位閉合復位為首選方案[5]，近年來國內文獻相繼報道過伸復位固定法治療胸腰椎壓縮性骨折[6-11]。復位的機理在于過伸體位下使前縱韌帶及椎間盤產生作用于椎體前部張開力，使壓縮椎體產生復位效應，其生物力學基礎是Denis等提出的脊柱“三柱”學說。復位很好開展可以有效減少相關的后遺癥，比如慢性腰痛，同時維持良好的脊柱生理彎曲[12]。鄭平等[13]利用生物力學研究證明，前縱韌帶的充分伸展可提供足夠的過伸整復矯正力而不會斷裂，脊柱的過伸運動可有效地整復骨折、脫位、后弓角，恢復其生理彎曲和椎體高度，從而增加椎管和神經孔的面積，為胸腰椎壓縮性骨折的過伸復位提供了依據。顧云五等[14]通過生物力學研究證明，當脊柱過伸復位時，支點落在椎體后面，由于支點不在后關節突關節，故合并有關節突骨折、椎體骨折時，墊枕練功等亦不致擠壓脊髓，為過伸復位的安全性提供了理論依據。

根據上述生物力學原理和Denis提出的脊椎三柱分類概念，那么，脊柱在彎曲時，就會相應地在前、中、后柱上產生不同的應力。墊枕療法的應用，要考慮到脊柱后凸對脊柱生物力學性質的影響，只有在撐開的同時恢復脊柱的生理前凸，才能使骨塊復位到正常并有效的減壓[15]。利用牽引、手法、墊枕等對脊柱產生的后伸力、按壓力治療單純胸腰段壓縮性骨折時，使脊柱承受自身重力牽拉和三點彎曲聯合負荷，由于支點在關節突上[16]，使前柱產生較大的張應力，導致前面椎間隙增大；骨折后皺縮的前縱韌帶伸展，對骨折椎體產生一種彈性牽引力，從而使壓縮的椎體前緣高度有可能恢復正常。而中柱接近中位軸，此處產生的應力、應變都較小，后柱產生的壓應力由于關節突關節的活動、棘突間隙變小而減小，所以后柱不會因產生壓應力而受到損傷。牽引、手法、墊枕等使脊柱極力過伸，通過肌肉（特別是豎棘肌）的協調活動產生的杠桿力量，以關節突或椎體后緣為支點，間歇性促進前縱韌帶、后縱韌帶和傷椎的上下椎間盤纖維環發揮收縮力量，使前縱韌帶及椎間關節囊緊張，牽開被壓縮了的椎體，使破壞了的椎間組織恢復[17]。

本研究以過伸牽引合按壓復位法為被試因素和對象，根據該病發病機制、特點和臨床表現，從中西醫基本理論出發，結合現代技術設備，通過對傳統牽引復位方法進行改良觀察過伸牽引合按壓復位法治療胸腰椎壓縮骨折的療效，為胸腰椎壓縮性骨折的患者找出一種療效高、痛苦小、易接受的治療方法，并在一定層次上對中醫經典方法新用進行了初步探索。本臨床研究中，治療組40例患者采用過伸牽引合按壓復位法，總優良率達97.5%，而對照組采用腰背部墊軟枕臥床休息治療，總優良率為90%；經統計學處理，兩組療效比較差異具有統計學意義（P<0.05），說明治療組患者無論主觀感覺還是客觀檢查效果均優于對照組，過伸牽引合按壓復位法治療胸腰椎壓縮骨折有較好的臨床療效。

采用過伸牽引合按壓復位法治療胸腰椎壓縮骨折，其方法原理是在“墊枕法”橫向張力復位的基礎上加上縱向的牽引力及張力，通過前、后縱韌帶、椎間盤的縱向拉力使壓縮的椎體復位更加完善，使錯位的小關節復位。骨折復位后有計劃的腰背肌功能鍛煉，通過間歇性的、主動的腰背部背伸運動使腰背肌力和前縱韌帶張力不斷加強，也有效的預防了椎體骨質疏松的發生，使復位后的椎體高度得以保持，加上病人在下床后的一段時間內避免彎腰活動，使復位的椎體高度不再丟失，從而消除后遺癥或更加減少了后遺癥的發生。

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