小劑量他達拉非治療糖尿病勃起功能障礙的療效觀察

周曉皮 楊應國 徐和平 黃之前 熊國根

勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED）是成年男性最常見的性功能障礙疾病，據統計全球范圍內ED患者超過1.5億，隨著人口老齡化，ED患者的數量還將不斷增加[1]。ED的病因非常復雜，涉及心理、神經、血管、內分泌等諸多因素。ED是糖尿病常見的并發癥，ED在糖尿病患者中的發病率高達20%～75%[2]。隨著糖尿病患者年齡增長和病程的延長，ED發生率會明顯增加，僅針對病因治療無法使ED獲得明顯改善[3]。本文中筆者用小劑量他達拉非治療糖尿病ED，取得了明顯的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2014年2月來本院男科門診就診的96例糖尿病ED患者。糖尿病診斷標準依據1997年美國糖尿病協會ADA修訂的診斷標準，患者入選時已確診，且病情已得到基本控制（空腹血糖控制在7.0 mmol/L以下，非空腹血糖控制在10.0 mmol/L以下）；ED的診斷標準為美國國立衛生研究院（NIH）的定義：不能達到和/或維持足夠的勃起以完成滿意的性交[4]，IIEF-5評分<21分。排除標準：糖尿病病情未得到基本控制者；有低血壓或惡性高血壓者；6個月內有腦中風或心肌梗死者；有嚴重肝、腎疾病者；酒精中毒者；近期服用硝酸酯類藥物或應用其他治療手段及類似藥物者；有明顯生殖器畸形和嚴重性欲低下者。

入選患者年齡32～60歲，平均39.5歲，均已婚，有固定性伴侶。糖尿病病程1～12年，平均4.2年，ED發病時間6個月～10年，平均4.8年。按照隨機數字表法將所有患者分為治療組和對照組各48例。兩組患者的年齡、病程及IIEF-5評分等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均接受持續3個月的藥物治療（在此期間不接受其他針對ED的治療）。治療組：晚上睡前1 h口服他達拉非片5 mg，1次/d；對照組：口服六味地黃丸（河南省宛西制藥股份有限公司生產）8粒，3次/d。控制血糖的措施照常進行（包括合理飲食、控制血糖、調節血脂和控制血壓等），保持有規律的性生活。

1.3 觀察指標及評價標準 以國際通用的勃起功能障礙指標（IIEF-5）評分結果作為ED癥狀及療效評估指標，IIEF-5評分標準：正常勃起>22分，輕度障礙12～21分，中度障礙8～11分，重度障礙≤7分。治療前及治療3個月后查血尿常規、心電圖、肝腎功能、空腹血糖及餐后2 h血糖，行IIEF-5評分。指導患者記錄性生活日記，分析性交插入成功率和性交中保持勃起至完成性交的成功率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 x2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后IIEF-5評分、陰莖插入成功及維持勃起完成性交成功情況的比較 治療組治療后IIEF-5評分、陰莖插入成功率及維持勃起完成性交成功率均明顯高于治療前和對照組，差異均有統計學意義（P<0.01），而對照組以上各指標治療前后差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組治療前后IIEF-5評分、陰莖插入成功及維持勃起完成性成功情況的比較

2.2 兩組空腹血糖及餐后2 h血糖的比較 兩組空腹血糖及餐后血糖治療前后均無明顯差異（P>0.05），見表2，且血尿常規、心電圖及肝腎功能均未見明顯異常。

表2 兩組空腹血糖及餐后2 h血糖的比較（±s） mmol/L

表2 兩組空腹血糖及餐后2 h血糖的比較（±s） mmol/L

餐后2 h血糖組別 空腹血糖治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=48）6.33±0.536.41±0.548.72±1.128.74±1.15治療組（n=48）6.38±0.556.42±0.578.69±1.108.65±1.08

2.3 兩組不良反應情況 兩組共12例發生不良反應。治療組8例，其中5例顏面潮紅，2例鼻塞，1例腰脹；對照組4例，其中2例腰脹，1例頭痛，1例失眠反應。這些反應較輕且均能自行緩解，未影響治療。

3 討論

由于ED在成年男性中發病的普遍性，嚴重影響著患者及伴侶的生活質量。ED的病因主要分為心源性和器質性兩大類，器質性ED又分為神經性、血管性和內分泌性等。以往普遍認為86%～90%的ED是心理障礙。隨著研究的不斷深入，器質性疾病引起ED越來越受到人們的重視，其發病率約占16%[5]。正常陰莖勃起是陰莖海綿體動脈擴張，平滑肌松弛和靜脈阻斷的綜合過程，任何一個環節的缺陷都有可能導致ED[6]。糖尿病是目前人類面臨的最常見的慢性病之一，據國際糖尿病聯盟統調查，預計到2025年，全球將有3.8億人受到糖尿病的困擾[7]。糖尿病主要帶來血管、神經、精神系統等方面的損害，人們發現陰莖的正常勃起依賴于良好的血管內皮功能、完整的神經通路以及正常的心理狀態，上述任何環節的病變，均可能導致ED的發生。糖尿病導致ED的可能原因有以下幾方面：（1）血管病變。研究顯示，血管因素占糖尿病ED病因的60%～80%，血管內皮損傷被認為是糖尿病血管病變發生發展的核心要素[8]。糖尿病患者的血糖及其終末糖基化產物（AGEs）明顯高于正常人，AGEs刺激人體細胞產生特定蛋白質，并沉積在血管內皮，刺激免疫系統長期處于炎癥狀態，引起血管內皮細胞增生，血管壁增厚，小動脈和毛細血管管腔狹窄，并繼發組織缺血缺氧[9]。長期的缺血缺氧狀態可以引起陰莖海綿體平滑肌細胞減少，白膜彈性蛋白和膠原成分增加，最終導致海綿體順應性下降和平滑肌舒張功能發生不可逆的損傷，明顯影響陰莖的勃起功能[10]。（2）神經系統病變。糖尿病ED患者的周圍神經和自主神經系統均存在不同程度的損傷。一氧化氮（NO）是勃起功能最重要的神經遞質和舒血管因子。試驗證實，AGEs導致支配泌尿生殖系統的一氧化氮（NO）能神經元變性，包括最初的可被胰島素治療逆轉的神經元一氧化氮酶（nNOS）的減少和不能被胰島素治療逆轉的NO神經元的凋亡[11]。AGEs導致的氧化應激損傷了非腎上腺非膽堿能神經的結構和功能，使得nNOS水平降低，NO產量減少。糖尿病狀態下陰莖海綿體神經、陰莖背神經以及陰莖感覺傳入的相關神經線粒體結構和功能異常造成神經能量供應障礙，使得NO的產量降低。（3）精神狀態。大多數糖尿病患者存在不同程度的心理問題，其中包括情緒異常、自責、社會活動減少等，通過否認和壓抑來對抗外來壓力，尤其抑郁是糖尿病較為常見的心理問題。目前，最一致的發現是性功能障礙與抑郁存在明顯相關性。在一些非器質性ED中，心理因素是發病的主要原因，糖尿病患者既存在器質性因素，又存在心理障礙，兩者可能共同導致ED的發生，心理因素往往加重ED，ED發生后心理問題更加突出，由此形成惡性循環[12]。

WHO推薦的ED一線治療藥是磷酸二酯酶5（PDE5）抑制劑，其作用機制是通過抑制主要表達于陰莖海綿體的PDE5，提高海綿體血管平滑肌細胞內cGMP濃度，降低胞質內鈣濃度，引起平滑肌舒張，陰莖血流量增加從而勃起[13]。

他達拉非是一種長效效PDE5抑制劑，其療效可維持36 h，口服吸收不受食物和酒精的影響，這使他達拉非在臨床應用中有其獨特之處[14]。ED的本質是血管內皮損傷性疾病，內皮損傷所致的NO-cGMP信號通路傳導異常在ED的發病機制中其重要作用，因此，按需給藥方式很難從根本上治愈ED，最近的研究表明，持續長期規律服用PDE5-Is效果更好，甚至可以達得根治的效果[15]。本研究小劑量長期（3個月）使用未發生嚴重不良反應，常見的不良反應有顏面潮紅、鼻塞、頭暈、腰背痛等，且多為輕至中度，能自行緩解，不影響療程。

本研究結果顯示，小劑量他達拉非治療糖尿病ED，大部分患者具有較好療效，IIEF-5評分、陰莖插入成功率、維持勃起完成性交成功率均明顯高于治療前及對照組，且未出現嚴重不良反應，值得進一步推廣使用和深入研究。

[1]蔡健，武志剛，鄧哲憲，等.每日小劑量他達拉非口服三個月治療ED的遠期療效觀察[J].中華男科學雜志，2011，17（5）：460.

[2]郭玉巖，王海燕，蘭立強，等.糖尿病勃起功能障礙研究進展[J].實用糖尿病雜志，2012，8（1）：7-10.

[3]王曉峰，朱積川，鄧春華.中國男科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛生出版社，2013：60-61.

[4]NIH Consensus Conference.Impotence.NIH Consensus Development Panel on Impotence[J].JAMA，1993，270（1）：83-84.

[5]黃曉軍，呂伯東，楊克冰，等.首次治療成功后不同劑量他達拉非治療勃起功能障礙病例報告[J].中華男科學雜志，2012，18（5）：478-479.

[6]婁敬，米華.睪酮與勃起功能障礙的相關性研究進展[J].中國男科學雜志，2014，28（5）：70-71.

[7]鄭錫鋒，吳鏗.糖尿病心肌病臨床診治進展[J].中國醫學創新，2014，11（14）：149-151.

[8]朱亞軍，王瑞英，張松筠.血管病變、內皮細胞損傷與糖尿病性勃起功能障礙[J].新醫學，2009，40（6）：412-414.

[9]高義國，曹敏.老年2型糖尿病患者目標化治療的臨床觀察[J].中外醫學研究，2009，7（6）：96-97.

[10]侯巖松，王華，沈周俊.大鼠糖尿病模型中陰莖白膜超微結構的改變[J].中國男科學雜志，2009，23（4）：39-45.

[11]劉麗，丁文龍.糖尿病氧化應激與勃起功能障礙的關系[J].中華男科學雜志，2008，14（6）：550-554.

[12]王曉峰.男科疾病診治進展[M].北京：人民軍醫出版社，2012：91-93.

[13]沈思.依帕司他聯合西地那非與西地那非單藥對2型糖尿病勃起功能障礙的療效對比研究[J].中外醫學研究，2013，11（14）：17-18.

[14]王璽坤，羅力，王森，等.他達拉非不同給藥方法治療勃起功能障礙的療效觀察[J].中華男科學雜志，2012，18（5）：472-474.

[15]時群峰，馮亮.持續口服鹽酸伐地那非治療勃起功能障礙的臨床分析[J].江西醫藥，2010，45（8）：786.