年齡與原發(fā)性高血壓患者血壓晨峰的相關(guān)性研究

王緯

正常健康人24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示血壓節(jié)律呈現(xiàn)“兩峰一谷”，稱之為勺型血壓，即白天血壓波動(dòng)在較高水平，晚上20：00時(shí)血壓逐漸下降，至夜里2：00～3：00時(shí)降至最低谷，凌晨血壓又復(fù)上升，至上午6：00～8：00時(shí)達(dá)到最高峰，然后血壓持續(xù)波動(dòng)在較高水平，至下午16：00～18：00時(shí)出現(xiàn)第二個(gè)高峰，以后逐漸下降[1]。原發(fā)性高血壓患者如果能保持這種血壓節(jié)律，那么其危險(xiǎn)性也相對(duì)較低。清晨6：00～10：00時(shí)通常收縮壓平均升高14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），而有的患者出現(xiàn)收縮壓急劇上升，甚至上升達(dá)80 mm Hg，這種清晨血壓急劇上升現(xiàn)象稱為“血壓晨峰”（morning blood pressure，MBPS）[2]。大量研究證實(shí)，血壓晨峰常導(dǎo)致高血壓患者靶器官的損害更加嚴(yán)重、心腦血管疾病的危險(xiǎn)性顯著增加，并且獨(dú)立于24 h血壓的平均水平[3-4]。因此，探討引起血壓晨峰發(fā)生的危險(xiǎn)因素并積極采取相應(yīng)的干預(yù)措施具有重要的臨床意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年10月-2011年10月在本院查體的320例原發(fā)性高血壓患者，其中男182例，女138例，年齡40～72歲，平均（59.6±6.5）歲，病程3～11年，平均（6.6±3.5）年。所有患者均未服用降壓藥或已接受降壓藥治療自行停藥時(shí)間超過2周。原發(fā)性高血壓定義為：按照2010中國(guó)高血壓防治指南中高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，收縮壓≥140 mm Hg和/或舒張壓≥90 mm Hg。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓、急性左心衰竭、急性冠脈綜合征、急性腦血管疾病、主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全、白大衣高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)。所有入選者均簽署知情同意書，根據(jù)患者的年齡將其分為≥60歲組148例和<60歲組172例。

1.2 方法

1.2.1 患者資料的收集 采用自行設(shè)計(jì)的問卷對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，詳細(xì)記錄患者的年齡、性別、文化水平、高血壓發(fā)病以及服藥情況等。

1.2.2 血壓測(cè)量 血壓測(cè)量前30 min不服用任何對(duì)血壓有影響的藥物，坐位休息5 min，首次測(cè)量血壓時(shí)測(cè)量雙上臂血壓，取血壓較高的一側(cè)坐位測(cè)量部位并記錄，連續(xù)測(cè)量3次，每次間隔2 min。使用標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì)，取柯氏第一音和柯氏第五音分別為收縮壓和舒張壓，取3次平均值。

1.2.3 24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 使用日本無創(chuàng)性攜帶式A&D動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)儀，按設(shè)定間期24 h記錄血壓。將袖帶置于受試者左上臂，自動(dòng)充氣測(cè)量收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓，并同時(shí)記錄心率的變化情況。白晝時(shí)間為6 am～10 pm，每15分鐘測(cè)血壓一次，晚間為10 pm～次晨6 am，每30分鐘測(cè)血壓一次。自動(dòng)監(jiān)測(cè)24 h，監(jiān)測(cè)期間研究對(duì)象按照正常作息活動(dòng)進(jìn)行，但應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，每小時(shí)有效讀數(shù)無缺失，并設(shè)定將SBP<60 mm Hg或 >270 mm Hg，DBP<40 mm Hg或 >140 mm Hg時(shí)的數(shù)據(jù)去除，24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)有效數(shù)據(jù)>95%。人體夜間睡眠狀態(tài)時(shí)血壓降低，大約在凌晨2、3點(diǎn)最低，晨醒后開始日常活動(dòng)的最初幾小時(shí)內(nèi)血壓上升至較高水平，清晨醒后2 h內(nèi)收縮壓的平均值與夜間最低收縮壓平均值的差值，其數(shù)值>28 mm Hg，即可診斷為存在“血壓晨峰”現(xiàn)象。

1.2.4 實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)檢測(cè) 采集受試者空腹靜脈血5 mL，使用貝克曼LX20全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、空腹血糖（FBG）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 x2檢驗(yàn)，采用Pearson相關(guān)檢驗(yàn)血壓晨峰與危險(xiǎn)因素相關(guān)性，多因素分析采用多元線性逐步回歸，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料的比較 ≥60歲組的年齡、甘油三酯、舒張壓均明顯高于<60歲組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01或P<0.05）；其他一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組動(dòng)態(tài)血壓指標(biāo)的比較 ≥60歲組的動(dòng)態(tài)血壓值均明顯高于<60歲組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01或P<0.05）；≥60歲組的血壓晨峰值和血壓晨峰發(fā)生率均明顯高于<60歲組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01或P<0.05），見表2、圖1。

表1 兩組一般資料的比較

2.3 血壓晨峰與年齡的相關(guān)性研究 血壓晨峰與年齡Pearson相關(guān)性分析顯示，血壓晨峰與高血壓患者年齡呈顯著正相關(guān)（r=0.583，P<0.05），見圖2。而不同性別間血壓晨峰并無差異（P=0.204），見圖3。在校正了其他危險(xiǎn)因素后，多元線性逐步回歸顯示，年齡、空腹血糖、24 h收縮壓是引起血壓晨峰現(xiàn)象的主要危險(xiǎn)因素，見表3。

表3 血壓晨峰的多元線性回歸

圖1 不同年齡組血壓晨峰發(fā)生率比較

圖2 年齡與血壓晨峰發(fā)生的相關(guān)性分析

3 討論

圖3 性別與血壓晨峰的相關(guān)性分析

近年來，隨著動(dòng)態(tài)血壓的廣泛應(yīng)用，對(duì)于血壓變異的研究逐漸深入，血壓晨峰現(xiàn)象越來越受到廣大學(xué)者的關(guān)注。大量的研究證實(shí)，血壓晨峰現(xiàn)象是靶器官損害、心腦血管事件發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，且獨(dú)立于24 h平均血壓水平。各項(xiàng)研究顯示，交感神經(jīng)高反應(yīng)狀態(tài)是血壓晨峰發(fā)生的主要機(jī)制，清晨醒后交感神經(jīng)激活，血漿中的兒茶酚胺等縮血管物質(zhì)顯著升高，導(dǎo)致外周血管阻力增大、心率顯著增快，心輸出量增加，因而導(dǎo)致血壓的急劇上升；交感神經(jīng)的激活可以激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活，其最終的結(jié)果都是使血壓的明顯升高[5-6]。高血壓患者由于常合并各種危險(xiǎn)因素，血壓晨峰發(fā)生率較高，觀察發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性高血壓患者血壓晨峰發(fā)生率為46.9%，因此對(duì)于高危患者，重視引起血壓晨峰的危險(xiǎn)因素并采取相應(yīng)的干預(yù)措施具有非常重要的臨床意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡與血壓晨峰存在顯著的正相關(guān)，在校正其他危險(xiǎn)因素后發(fā)現(xiàn)，年齡仍是血壓晨峰的主要危險(xiǎn)因素。現(xiàn)在已知，在血管管壁內(nèi)表面的內(nèi)皮細(xì)胞能生成、激活、釋放各種血管活性物質(zhì)，如一氧化氮（NO）、內(nèi)皮素（ET-1）、前列環(huán)素（PGI2）、內(nèi)皮依賴性血管收縮因子（EDCF）等，能調(diào)節(jié)心血管功能。隨著年齡增長(zhǎng)以及各種心血管危險(xiǎn)因素的出現(xiàn)，例如血脂異常、血糖異常等，使氧自由基產(chǎn)生增加，NO滅活增強(qiáng)，氧化應(yīng)激反應(yīng)影響動(dòng)脈彈性功能和結(jié)構(gòu)。大動(dòng)脈彈性減退，脈搏波傳導(dǎo)速度增快，反射波抵達(dá)中心大動(dòng)脈的時(shí)相由舒張期提前到收縮期，出現(xiàn)收縮期延遲壓力波峰，可以引起收縮壓升高。阻力小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)（血管數(shù)目減少或壁/腔比值增加）和功能（彈性減退及阻力增大）的變化，影響外周壓力反射點(diǎn)的位置或反射波強(qiáng)度，也對(duì)血壓升高起重要作用。高血壓、高血脂、高血糖發(fā)病率逐漸增加，并且形成惡性循環(huán)。高血壓是引起動(dòng)脈硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，動(dòng)脈硬化與血壓晨峰顯著相關(guān)[7]。李潔芳等[8]研究顯示，年齡與脈搏波傳導(dǎo)速度呈正相關(guān)，隨著年齡的增加，血壓明顯升高、動(dòng)脈彈性減退、主動(dòng)脈弓壓力反射器敏感性減退。老年高血壓患者的這些特點(diǎn)，都會(huì)引起晨起后患者交感神經(jīng)激活的反應(yīng)性增強(qiáng)，從而發(fā)生血壓晨峰現(xiàn)象。此外，Lee等[9]研究表明，老年高血壓患者還存在不同程度的自主神經(jīng)功能紊亂，交感神經(jīng)活性亢進(jìn)，迷走神經(jīng)活性減退的現(xiàn)象。分析顯示，24 h收縮壓、血脂異常、血糖代謝紊亂也是影響血壓晨峰出現(xiàn)的重要危險(xiǎn)因素。持續(xù)的血壓升高可引起全身小動(dòng)脈病變，導(dǎo)致血管壁張力增加，內(nèi)皮損傷，加速血管平滑肌細(xì)胞增生肥大及膠原的合成，管壁腔比值增加、管腔內(nèi)徑縮小、大動(dòng)脈纖維樣變，動(dòng)脈血管出現(xiàn)重構(gòu)和血管收縮反應(yīng)性增強(qiáng)，晨起后交感激活便可導(dǎo)致血壓的迅速上升[10]。而收縮壓顯著升高是老年高血壓的主要特點(diǎn)，因此在老年高血壓患者中血壓晨峰者比例較高。Shimizu等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，血壓晨峰的出現(xiàn)與血脂水平有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，總膽固醇（TC）升高者血壓晨峰的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加0.904倍，低密度脂蛋白膽固醇升高的患者血壓晨峰的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也增加了0.610倍，但尚未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能由于本研究中血脂異常的人群占總研究對(duì)象的比例較少，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析討論。血糖升高，可直接刺激B細(xì)胞，分泌更多的胰島素，造成高胰島素血癥，過高的胰島素不但使腎臟水鈉重吸收增強(qiáng)，引起水鈉潴留，而且還可以引起交感神經(jīng)活性亢進(jìn)、興奮性增高、外周血管阻力增加，導(dǎo)致血壓晨峰的發(fā)生并使血壓晨峰值顯著升高[9]。有血壓晨峰現(xiàn)象的患者發(fā)生心腦血管并發(fā)癥往往與血壓高度密切相關(guān)，因此應(yīng)給予強(qiáng)效而持久的降壓，從而平穩(wěn)一整天。同時(shí)血壓晨峰現(xiàn)象常常與其他心腦血管病的危險(xiǎn)因素合并存在，例如肥胖、血脂代謝紊亂、血糖異常等，協(xié)同加重心血管風(fēng)險(xiǎn)，這些人群屬于心血管危險(xiǎn)的高危群體，約80%的患者死于心腦血管病。因此，除了實(shí)施積極的降壓策略，為了達(dá)到目標(biāo)水平，通常還要在改善生活行為的基礎(chǔ)上將血糖和血脂水平控制在理想范圍內(nèi)，有效減少血壓晨峰現(xiàn)象的發(fā)生。在本研究中，筆者還發(fā)現(xiàn)血壓晨峰現(xiàn)象與性別無顯著相關(guān)，這與孫寧玲等[12]研究結(jié)果不一致，考慮可能與本研究所選的樣本有一定的關(guān)系。

綜上所述，老年高血壓患者血壓晨峰現(xiàn)象顯著，對(duì)存在高危因素的患者應(yīng)給予24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)血壓晨峰并及早干預(yù)，給予針對(duì)性的預(yù)防或治療，對(duì)于延緩高血壓患者靶器官損害、減少心腦血管事件發(fā)生具有重要的臨床意義。

[1]蘇海.如何看待血壓晨峰現(xiàn)象[J].中華高血壓雜志，2010，18（7）：603-605.

[2]張維忠.血壓變異和晨峰的概念及其臨床意義[J].中華心血管雜志，2006，34（3）：287-288.

[3]張?jiān)疵鳎醮湎?原發(fā)性高血壓患者晨峰現(xiàn)象與靶器官損害[J].中華高血壓雜志，2008，16（7）：602-605.

[4 ]Soylu A，Yazici M，Duzenli M A，et al.Relation between abnormalities in circadian blood pressure rhythm and target organ damage in normotensive[J].Circ J，2009，3（5）：899-904.

[5 ]Takagi T，Ohishi M，Ogihara T.Morning blood pressure variability and autonomic nervous activity[J].Nippon Rinsho，2006，64（6）：44-49.

[6]Pimenta E，Gaddam K K，Pratt-Ubunama M N，et al.Aldosterone excess and resistance to 24 h blood pressure control[J].Hypertens，2007，25（10）：2131-2137.

[7]黃雯，曾小茹，莫發(fā)敏.308例老年高血壓病患者動(dòng)脈硬化檢測(cè)結(jié)果分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（32）：132-134.

[8]李潔芳，袁洪，黃志軍，等.高血壓合并肥胖患者脈搏波傳導(dǎo)速度的變化及其相關(guān)影響因素分析[J].中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志，2009，17（5）：387-390.

[9]Lee D H，Ihm S H，Youn H J，et al.Age is an independent risk factor for the early morning blood pressure surge in patients never treated for hypertension[J].Korean Circ J，2009，39（8）：322-327.

[10]韋汐，廖虹.原發(fā)性高血壓患者血壓晨峰的相關(guān)因素分析[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2009，9（10）：1166-1168.

[11]Shimizu M，Ishikawa J，Eguchi K.Association of an abnormal blood glucose level and morning blood pressure surge in elderly subjects with hypertension[J].Am J Hypertens，2009，22（6）：611-616.

[12]孫寧玲，喜楊，荊珊，等.原發(fā)性高血壓患者凌晨血壓增高與年齡、性別的相關(guān)性研究[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2006，21（2）：103-105.