右美托咪定在乳腺癌乳房再造手術全麻蘇醒期的臨床應用效果

徐剛 高勐 馮艷平

隨著乳腺癌臨床研究的不斷進展，應用帶蒂橫向腹直肌肌皮瓣（TRAM瓣）已經成為乳房再造手術中最常使用的自體乳房再造方法[1]，此類手術需要患者在全麻蘇醒期和術后有著良好的鎮靜水平和蘇醒質量。臨床聯合應用麻醉藥物及交感神經系統抑制劑，可有效干預患者麻醉蘇醒期的躁動和應激反應[2]。鹽酸右美托咪定是特異性的α2腎上腺能受體激動劑，具有良好的鎮靜鎮痛作用，并能降低圍術期心血管反應，已被廣泛應用于臨床。本文回顧性分析比較右美托咪定和異丙酚對乳腺癌乳房再造手術患者全身麻醉蘇醒期血流動力學及鎮靜水平的影響，探討右美托咪定的臨床應用效果

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2010年1月-2013年1月全麻下行乳腺癌乳房再造術患者30例。年齡29～41歲，ASA Ⅰ或Ⅱ級，無心、肺、肝、腎功能明顯異常，無冠心病、糖尿病、高血壓、消化性潰瘍等病史，無非甾體類和阿片類藥物過敏史，無長期服用鎮痛和鎮靜藥物史。入選病例隨機分為兩組，即鹽酸右美托咪定組（D組）和異丙酚組（P組），每組15例。兩組患者一般情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

組別 年齡（歲） 體重（kg） 平均手術時間（min）P 組（n=15） 34.3±3.6 54.9±3.9 375.7±23.9 D 組（n=15） 35.7±5.8 52.3±40.2 388.7±11.5

1.2 麻醉方法 患者入室常規建立靜脈通道，監測血壓（BP）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。麻醉誘導：依次靜脈注射咪達唑侖0.03 mg/kg，順式苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，異丙酚1 mg/kg順序誘導，氣管插管成功接麻醉機行機械通氣。麻醉維持：P組靶控輸注異丙酚，血漿靶濃度設定為3.3 μg/（kg·h），D組靶控輸注鹽酸右美托咪啶和異丙酚，異丙酚血漿靶濃度設定為2.2 μg/（kg·h），鹽酸右美托咪啶血漿靶濃度設定為0.3 μg/（kg·h），間斷靜注舒芬太尼和順式苯磺酸阿曲庫銨。兩組均于自主呼吸恢復時停藥，患者清醒并滿足拔管指征后，拔除氣管導管。

1.3 觀察指標 分別記錄麻醉蘇醒期患者意識清醒時（T1）、拔管時（T2）、拔管后5 min（T3）、拔管后10 min（T4）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）；記錄兩組患者麻醉恢復情況（清醒時間、拔管時間和躁動例數）和拔管后Ramsay鎮靜評分。

1.4 統計學處理 統計資料采用SPSS 15.0統計軟件進行分析處理。計量資料以（±s）表示，采用單因素方差分析和重復測量數據方差分析，計數資料比較采用 x2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組全麻蘇醒期各時點平均動脈壓（MAP）、心率（HR）的比較 與P組相比，D組患者在T1、T2時點的MAP升高和HR增快幅度小，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組全麻蘇醒期各時點平均動脈壓、心率比較（±s）

表2 兩組全麻蘇醒期各時點平均動脈壓、心率比較（±s）

*與P組比較，P<0.05

T1 T2 T3 T4 P組（n=15） MAP（mm Hg） 81±5 88±9 69±2 64±6 HR（次 /min） 97±10 102±12 78±3 75±6 D組（n=15） MAP（mm Hg） 62±7* 68±7* 63±8 60±5 HR（次 /min） 72±8* 76±3* 71±3 69±4組別

2.2 兩組患者麻醉恢復情況和拔管后Ramsay鎮靜評分的比較 兩組清醒時間、拔管時間和拔管后Ramsay鎮靜評分相比，差異無統計學意義，D組術后煩躁的發生率低于P組（P<0.05），見表3。

3 討論

全麻誘導及蘇醒期時，患者因體質、病情及應激反應不同，臨床可出現各種不良反應：心率失常、低血壓、躁動、寒戰等[3]。蘇醒期躁動的常見原因包括切口疼痛、氣管導管和導尿管的刺激、吸痰操作等[4]，而這些原因容易增加應用帶蒂橫向腹直肌肌皮瓣（TRAM瓣）行乳腺癌乳房再造術患者發生血腫、腹壁膨出甚至皮瓣裂開或脫落的風險[5]。因此，此類手術需要患者在麻醉蘇醒期和術后有良好的鎮靜水平，避免患者因為疼痛、躁動等原因出現嚴重的術后并發癥，導致手術失敗。

表3 兩組患者麻醉恢復情況和拔管后Ramsay鎮靜評分的比較

鹽酸右美托咪定是特異性的α2腎上腺能受體激動劑，其α2受體的選擇性（α2/α1）為1620：1，與a2受體的親和力是可樂定的8倍[6]。右美托咪定具有鎮靜鎮痛和抗應激反應的作用，右美托咪定激動突觸前膜α2受體，通過作用于外周神經和在脊髓水平抑制去甲腎上腺素的釋放及降低血漿兒茶酚胺濃度[7]，抑制疼痛信號的傳入，減輕患者軀體不適、焦慮和躁動；激動突觸后膜α2受體，抑制交感活性，引起BP和HR的下降，進而有效抑制全麻蘇醒期患者由于氣管導管刺激所引起的心血管反應，維持心血管功能的穩定[8]。

國內張蓉等[9]研究認為右美托咪定能顯著減輕腹部手術患者氣管拔管的心血管反應，維持血流動力學的穩定。張加強等[10]研究認為，聯合應用右美托咪定與麻醉藥物的麻醉效果優于單用麻醉藥物。從表2可以看出，與P組相比，D組患者在T1、T2時點的MAP升高和HR增快幅度小，差異有統計學意義（P<0.05），說明相比單用異丙酚，右美托咪定聯合異丙酚能有效減輕患者全麻蘇醒期拔管前后的血流動力學反應，減輕應激反應，與已有的報道一致。

右美托咪定鎮靜作用的特點是劑量依賴性[11]，鎮痛效應在一定程度上可能受益于其鎮靜-催眠作用[12]。有研究認為，右美托咪定通過作用腦干藍斑，誘發自然非眼動睡眠機制，降低患者過度興奮狀態，有效提高患者鎮靜、鎮痛效果，較單用麻醉藥術后更容易喚醒，醒后不適癥狀發生率較低[13]。許奎斌等[14]報道：相比異丙酚，右美托咪定能夠有效削弱拔管時的氣道-循環反射，抑制咳嗽反應和術后煩躁，增加心血管系統的穩定性，提高全麻患者的拔管質量，并不延長患者的清醒時間和拔管時間。國內邵嫻等[15]亦報道，婦科腹腔鏡手術患者術中靜脈應用右美托咪定未發生呼吸抑制及氣道不良反應，未延長拔管時間。從表3可以看出，兩組清醒時間、拔管時間和拔管后Ramsay鎮靜評分相比，差異無統計學意義，且D組術后煩躁的發生率低于P組，表明靶控輸注右美托咪定不會導致患者過度鎮靜，影響蘇醒時間，且抑制由于切口疼痛、氣管導管和/或吸痰操作等引起的患者躁動，可獲得良好的鎮靜水平和蘇醒質量，從而降低患者刀口裂開或皮瓣脫落的風險。

綜上，右美托咪定能減輕乳腺癌乳房再造術患者全麻蘇醒期的血流動力學反應，并提供滿意的鎮靜水平和蘇醒質量。

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