70歲以上肺癌患者胸腔鏡與傳統開胸術后心律失常發生的比較

呂廣超 王凱忠 阿旺丹增 趙連喜 張 宏 (吉林大學第一醫院胸外科，吉林 長春 130021)

近年來醫療技術的提高和認識觀念的改變，尤其是胸腔鏡手術技術的發展，更多的高齡肺癌患者以手術治療作為肺癌治療的首選。心律失常是肺癌術后常見并發癥〔1，2〕。電視胸腔鏡手術(VATS)因其可靠的安全性及可行性，越來越多的應用于對肺惡性腫瘤的治療。與傳統開胸手術相比，其有創傷小，在術后疼痛減輕、并發癥少、住院時間短方面等優勢〔3～5〕。本文通過分析比較肺癌患者通過胸腔鏡手術和傳統開胸，不同手術方式治療，術后引發心律失常等并發癥的情況，以期能為預防和治療肺癌患者術后心律失常提供重要依據。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 我科2006年1月至2012年12月行手術治療的128例70歲以上高齡非小細胞肺癌患者的臨床資料。其中男98例，女30例，年齡 70 ～82 歲，平均(73.7±3.0)歲。納入標準:①經影像學和病理學檢查確診的原發非小細胞肺癌患者;②有肺癌手術治療適應證;③未進行過放、化療治療。排除標準:①不適合肺癌手術治療的禁忌證患者。②術后發生心律失常與術前為同種類型者。既往病史見表1。

1.2 術前處置 術前存在心肺系統疾病等并存疾病的患者均給予相應治療與控制。按國際肺癌2012版非小細胞肺癌NCCN指南，對符合手術適應證進行手術治療，對患者進行TNM分期。術中注意操作輕柔避免暴力牽拉，減少對心臟大血管的刺激，控制手術時間。

1.3 結果判定 患者術后在監護病房用多功能生命監護儀連續監護至少72 h，詳細記錄心律失常發生的時間、類型及治療效果，心律失常包括室上性和室性心動過速、早搏〔2〕(房性、室性、交界性)。

表1 胸腔鏡手術組與傳統開胸手術組術前危險因素比較(n)

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件進行分析，組內計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確法檢驗，均數間的比較選取t檢驗或非參數檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者術后資料對比 胸腔鏡手術組與傳統開胸手術組術后心律失常的發生率有統計學意義(P=0.046)，兩組手術時間和術中失血量差異著顯(均P＜0.05)，其余項目未發現具有相關性。見表2。

表2 兩組術后資料對比(s)

表2 兩組術后資料對比(s)

項目 胸腔鏡手術組(n=56)傳統開胸手術組(n=72)P值手術時間(n)≥3 h 8 48 0.000＜3 h 48 24術后血氧濃度(n)≥93% 44 56 0.914＜93% 12 16肺癌類型(n)鱗癌 20 34 0.558腺癌 32 27其他 4 11肺癌分期(n)Ⅰ 24 33 0.124Ⅱ4 14Ⅲ24 23Ⅳ4 2術后心律失常(n)有 8 21 0.046無48 51術后嚴重其他并發癥(n)有 4 10 0.225無52 62術后死亡(n)有 4 5 0.965無52 67術中失血量(ml)152±82 230±158 0.004術后3 d 平均引流量(ml)191±75.3 230±82.1 0.451總住院時間(d)11.5±1.75 14.2±1.71 0.445

2.2 患者術后情況分析 128例患者中有29例(22.7%)術后并發心律失常，心房顫動17例，房性期前收縮8例，室性早搏6例，室內傳導阻滯9例，合并兩種以上者15例。經及時積極正規的內科治療后，心律失常好轉，期間無死亡病例。術中手術方法:胸腔鏡手術56例，傳統開胸手術72例。手術方式:肺葉切除59例，楔形切除63例，全肺切除2例，袖狀切除2例。術后手術時間大于3 h 56例，血樣濃度低于93%28例，術后嚴重并發癥14例，死亡9例。

3 討論

我國人口正在老齡化，高齡的肺癌患者愈加常見。近年來醫療技術的提高和認識觀念的改變，尤其是胸腔鏡手術技術的發展，使更多的老年肺癌患者選擇了手術治療。肺癌術后并發癥以房顫最多見，發生率超過20%〔6〕。隨著心律失常的發生率在胸外科術后并發癥中的比重逐漸增加，預防和治療術后心律失常的重要性日漸突出。因此比較研究肺癌患者通過胸腔鏡手術和傳統開胸不同手術方式的治療，術后引發心律失常等并發癥的情況具有重要意義。

肺癌術后發生心律失常的原因目前尚無統一意見，且國內外文獻報道的發生率也較大〔7，8〕，原因包括:①老年人血管老化，心肌細胞減少并增大，心臟排出量、對氧的利用率和心肌收縮能力下降〔9〕，加上在手術、麻醉等誘導下，術后疼痛、缺氧等刺激下，使發生心律失常概率明顯升高;②多數老年患者有吸煙史，肺部慢性疾病史，術前肺功能較差，FEV1≤60%者比例大，術后疼痛、排痰不暢，痰液黏稠阻塞小氣道，使肺通氣功能不足造成缺氧，通氣/血流比值下降，導致肺水腫，加重右心負荷。由于缺氧，患者呼吸加深加快，使胸腔內壓力增高，增加心臟負荷，使心肌自律性、應激性和傳導性增加，引起心律失常〔10〕。高齡非小細胞肺癌患者手術治療易出現心律失常，可通過積極治療心血管疾病、肺部慢性疾病，嚴格術前評估，正確選擇手術方法，控制手術時間，以預防心律失常的發生。

胸腔鏡手術與傳統開胸手術相比，不需切斷胸部肌肉，不切斷或切除肋骨，不撐開肋骨，不牽拉肩胛骨，胸壁肌肉和骨骼創傷微小，肩關節活動受影響較小，術后呼吸功能及咳嗽、排痰力量恢復快，并發癥發生率明顯降低〔11〕。Scott等〔10〕認為胸腔鏡手術的肺部并發癥及住院時間明顯低于傳統開胸手術組。Jaklitsch等〔11〕報道了307例老年胸腔鏡手術術后并發癥發生率為16%。本組胸腔鏡手術在熟練的外科醫師操作下，能明顯減少了開、關胸時間，和因開、關胸引起的出血，Licker等〔12〕報道，手術時間≥2 h則顯著增加肺癌患者手術后死亡。盡可能減少麻醉和手術時間，可能會降低圍術期死亡。本組病例顯示胸腔鏡手術治療可以減少手術時間，從而降低術后并發癥。胸腔鏡對于高齡患者因為心肺功能差，不能耐受傳統開胸手術患者的優勢在于術中損傷小，手術時間短，術后疼痛輕，患者咳痰好，缺氧情況減輕，對心臟負刺激小，減少心臟負荷，從而減少了并發癥的發生。總之，與傳統開胸手術相比較，胸腔鏡手術對于高齡患者術后心律失常等并發癥的減低確實存在影響。因此在嚴格把握適應證，積極處理術前心肺疾病和圍術期處理的前提下，胸腔鏡手術是減低心律失常等術后并發癥的可行方案。

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